□湖北省荆州市第二人民医院副主任医师 刘祖春
在门诊我们经常遇到这样的老年人，一旦出现胸闷、胸痛、心慌、心悸等不适，便认为自己得了冠心病，反复求医问药，严重者甚至诱发焦虑、抑郁。实际上，胸闷、胸痛、心慌等症状并非心脏病所特有，其他一些全身疾病，如贫血、胸膜炎等也会引起类似症状。即便上述症状确实为心脏疾病所致，但心脏病的类型很多，治疗方法各不相同，不能一律归因于冠心病。
那么，一旦出现胸闷、心悸等症状，怎么才能知道是不是冠心病所致呢？
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足导致心肌缺血而引起的心肌结构和功能改变。临床上冠心病分为无症状心肌缺血（隐匿型）、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭（缺血性心肌病）、猝死5个类型。最常见的类型是心绞痛，最严重的是心肌梗死和猝死。
1.判断症状是否相符
心绞痛是冠心病的主要临床症状，心绞痛发作时的部位、性质等特点和伴随症状具有重要的诊断价值。
心绞痛的典型表现为体力活动增加、精神刺激和受寒等心脏负担加重时，出现胸部正中或偏左侧压迫窒息感、闷胀或隐痛，疼痛常放射至左肩、左臂，可伴或不伴有出汗、气短、心悸或头晕等。症状一般持续1～5分钟，休息后可自行缓解；或在舌下含服硝酸甘油，数分钟内即可消失。
心肌梗死是冠心病的危急症，通常多有心绞痛发作频繁和加重的情况。临床表现为突出胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，常伴有气急、头晕、恶心、多汗等，经休息和含服硝酸甘油后不能缓解。
值得注意的是，部分冠心病患者没有典型症状，尤其是老年人，有时仅表现为胃部不适、恶心、头晕或牙痛、肩臂痛等，极易漏诊或误诊。因此，老年人一旦怀疑自己患有冠心病，一定要及时到正规医院就诊，详细描述不适的部位、性质、诱因、持续时间及缓解因素等，以便获得正确的诊断及治疗。
2.看是否具有高危因素
冠心病的基础是动脉粥样硬化，而动脉粥样硬化的危险因素是高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、年龄，以及肥胖、缺少运动、遗传等。具有这些危险因素者容易患冠心病。如果一个危险因素都没有，则罹患冠心病的可能性较小。就年龄来说，大多数冠心病发生于40岁以上的中老年人。值得一提的是，女性绝经期前由于雌激素的保护作用，患冠心病的可能性较小。
1.辅助检查不可少
辅助检查是诊断冠心病的重要依据，主要有以下几种方法：普通心电图、超声心动图、冠状动脉螺旋CT扫描（CTA）、冠状动脉造影等。
心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法，使用方便，易于施行和普及。当症状发作时可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察（动态心电图）和进行负荷激发试验（平板运动心电图），以提高其诊断敏感性。
无论是心绞痛或心肌梗死，都有其典型的心电图变化。那么，冠心病心绞痛的心电图特点是什么呢？心肌缺血的心电图表现是ST段水平型或者下斜型压低，伴或不伴T波倒置。如果这种表现出现在症状发作时，而经休息或含化硝酸甘油片，症状缓解后恢复至正常或发作前形态，则具有很大的诊断价值。出现急性心肌梗死时，心电图则出现另一特征表现，如异常Q波，ST段弓背向上抬高，T波高尖继而倒置等。
当然，心电图没有改变并不能排除冠心病，这种诊断的敏感性和准确率约为70%。冠心病在非发作时，约半数以上患者心电图表现为正常，而这些人即使在胸痛发作时也仅有一半出现心电图异常改变。
超声心动图对冠状动脉血管本身的探测仅限于其近段，且受仪器性能及操作医师技能的影响很大，因而诊断价值有限。
冠脉CTA检查是通过静脉注射含碘造影剂对冠状动脉进行增强CT扫描，可以反映血管的狭窄和斑块、钙化等情况，对冠心病具有重要的诊断价值。CTA正常者，可以初步排除冠心病；CTA异常者，必要时可以进一步做冠状动脉造影。
冠状动脉造影是一种有创检查，但这是诊断冠心病的“金标准”，可以清楚显示冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位和程度等，根据结果制定治疗措施。该检查适合于对经过内科治疗心绞痛仍较重者、胸痛似心绞痛而不能确诊者。必要时，可以同时行支架植入等治疗。
2.排除其他疾病
在初步诊断的同时，应对其他可能引起混淆的情况进行鉴别诊断。因为心悸、胸闷等症状可以见于：（1）其他类型心脏病，如高血压性心脏病、心肌病、心律失常等，后者可见于各种器质性心血管疾病，也可以是一种生理性现象；（2）其他器官系统疾病，如感冒、肺部疾病、肝胆疾病、胃肠疾病、甲亢、糖尿病、贫血等；（3）更为常见的是紧张、压力、劳累等引起的焦虑抑郁状态，以及更年期综合征等功能性疾病。
以胸痛为例，如吸气加重的胸痛则可能是胸膜炎、心包炎、气胸等；持续剧烈胸痛，向背部、上腹部放射可考虑为主动脉夹层；进食及卧位加重的胸痛，应考虑胃食管反流；下胸部、上腹部反复隐痛向背部放射，应排除胆道疾病；体表有压痛的，要注意是否患有带状疱疹、肋软骨炎，以及局部损伤等。
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心电图轻微异常，不具有诊断价值
不得不提的是，心电图的轻微异常，不具有诊断价值。不少人没有明显的症状，体检时发现的心电图轻微异常（如轻度ST段改变，T波低平、房性或室性早搏），自认为是“冠心病”。有些非专业的医务人员也存在这一认识误区。实际上，心电图ST-T波改变并非心肌缺血所特有。其他器质性心脏病（如高血压病、心肌疾病、心包疾病）、电解质紊乱、药物影响、饮食及体位改变，都会发生心电图ST-T波改变，也可见于其他系统如胆道、脑部、肺部疾病等患者，甚至亦可见于少数正常人。如有些人心电图发现早搏或者T波低平许多年，也没有出现器质性的心脏疾病。因此，如果这些异常，与胸痛、胸闷症状，以及其他辅助检查没有关联，千万不能随意扣上“心肌缺血或冠心病”的帽子，以免造成不必要的检查、治疗和心理负担。
当然，也不能对其掉以轻心，如一些冠心病患者没有典型症状，尤其是老年人，有时仅表现为胃部不适、恶心、头晕或牙痛、肩臂痛等，这种情况极易漏诊、误诊。所以，当怀疑自己患有冠心病时，一定要及时到正规医院就诊，并详细描述胸痛的部位、性质、诱因、持续时间及缓解因素等，积极配合医生做出正确的分析诊断及治疗。
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