中脑导水管支架植入术解决孤立性四脑室等复杂性脑积水

脑室内分隔（如中脑导水管梗阻，孤立四脑室等）是困扰神经外科医师的一大难题。内镜下三脑室底造瘘术（Endoscopic Third Ventricu lostomy，ETV）虽然是中脑导水管梗阻的首选治疗方案，但在部分病例中，由于解剖原因，有可能导致术中无法有效造瘘；而在孤立四脑室的病例，单纯ETV并不能有效解除第四脑室的脑积水。而脑室腹腔分流术因分流管易堵塞与感染，且无法引流四脑室之脑脊液，也不是一种理想的解决方案。从解剖学及生理学角度，中脑导水管支架植入术（Aqueduct Stent Placement，ASP）有可能沟通四脑室与侧脑室，如配合三脑室底造瘘或分流，则有可能较好地解决脑室内分隔或孤立性四脑室伴脑积水这一难题。1920年，Dandy首次在脑室内植入一根从四脑室到中脑导水管的橡胶管，开启了ASP的先河，但该方法的指征和具体实施手段至今仍存在争议。中国人民解放军总医院的研究小组对该院自2009年至2014年的ASP手术进行了经验总结，探讨目前ASP手术的适应症、技术路线及临床经验，结果发表在2015年6月第10期的《World Neurosurgery》杂志上。

该研究小组团队在10例患者中采用了中脑导水管支架植入术，其中8例是由于中脑导水管阻塞引起的梗阻性脑积水--包括3例脑室内肿瘤，2例脑室内囊肿，3例膜性或者炎性增生引起的导水管阻塞。本研究中，另有2例孤立性四脑室病人，其中1例由于Dandy-Walker畸形并中脑导水管梗阻，另1例由感染后四脑室流出道粘连引起。中脑导水管支架的放置采用两种方法，其中8例经内镜放置，2例于开放手术中在显微镜下放置。本研究中，无技术相关死亡率，所有患者脑积水症状在术后均有明显缓解。平均随访时间27个月，未见脑积水复发。1例患者在术后出现短暂的动眼神经麻痹，之后自行好转；1例患者在术后4年出现支架轻度移位，但未见症状复发或出现新的神经系统症状。

手术技巧

经内镜手术：全麻后，常规脑室内镜手术入路，中脑导水管成形后，内镜器械辅助下植入已准备好的导水管支架。导水管支架由脑室腹腔分流管脑室端根据术前MRI测得的从下髓帆到脑室内特定解剖标志（如室间孔或丘脑间联合）的距离修剪而成。

开放手术：于显微镜下行三脑室内肿瘤切除后，暴露导水管入口，在显微器械协助下植入导水管支架。

该小组对该院的ASP手术进行总结，认为目前ASP手术的适应症为：

• 孤立四脑室并脑积水；

• 中脑导水管阻塞引起的梗阻性脑积水，由于三脑室底解剖变异，三脑室底造瘘失败；

• 因三脑室内肿瘤或者是炎性增生引起的中脑导水管阻塞，存在较高的三脑室底造瘘失败之风险。

该研究的结果初步证实了ASP手术用于解决复杂脑积水的技术可行性和安全性，有望成为治疗脑室内分隔等复杂脑积水的新的治疗方法。

图1. 一例Dandy-Walker畸形并孤立性四脑室患者。患者：9岁男性，以头痛为主诉症状；既往有脑室腹腔分流手术史，疗效欠佳；入院后行ASP 三脑室底造瘘术（ETV），并拔除分流管。术后患者症状明显缓解，四脑室体积明显缩小。图A. 术前MRI图像提示中脑导水管阻塞以及孤立四脑室；图B. 术后MRI提示中脑导水管支架位置良好；图C. 三脑室底流空信号良好；图D. 中脑导水管支架；图E. 术中纤维软镜下可见中脑导水管内隔膜；图F. 中脑导水管成形后；图G. 中脑导水管支架植入后，硬质镜下检查支架表面侧孔在三脑室内；图H. 硬质镜下检查支架经中脑导水管通过室间孔延伸至侧脑室。

【Geng J, Wu D, Chen X, et al. Aqueduct Stent Placement: Indications, Technique, and Clinical Experience[J]. WorldNeurosurg, 2015, 84(5): 1347-1353.】