社会医疗保险与商业医疗保险

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗（大部分已并入居民医保）。

商业医疗保险是是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到疾病时可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。是医疗保障体系的组成部分，国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。

一、社会医疗保险与商业医疗保险的区别

1．两者的基本属性不同。社保是公益性福利事业，带有强制性，各类用人单位必须依法参加该项保险。商保属于商业性质，以盈利为目的，不带有强制性，主要靠保险公司的商业信誉去争取客户，与参保人建立合同契约关系。

2．两者的管理制度不同。社保由政府集中领导，由各地医疗保险机构具体管理。商保由金融机构领导，由商业保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏的核算制度。

3．两者保险费筹集方法不同。社保由国家、单位、个人三方面负担，个人按照工资的一定比例以保险费的形式缴纳，负担较少。商保费用完全由参保人承担，国家和单位不予分担（用人单位自愿为劳动者分担的除外）。

4．参保人参加保险的条件不同。社保的参保条件没有什么特殊规定，无论是健康人还是有病的人都可以参加该保险。商保的参保条件以保险公司的规定为准，只有具备参保条件的人（例如需符合年龄、需体检排除一些疾病等），保险公司才接受其参保。

5．两者的保险范围不同。前者的保险范围以医疗费用为主，不仅保“大病”，而且保“小病”，不仅对参保人的住院费用给予一定补偿，而且对其门诊费用也给予一定补偿。而后者的保险范围不同，一般对其承保范围内的几种疾病的医疗费用或疾病损失给予一定金额的补偿，随着商保种类的扩展，普通住院险和门诊大病险也在增加，具体以合同条款为准。

6．两种保险制度给予参保人的保险待遇不同。社保一般按照医疗费的一定比例给予补偿，数额具有不固定性，不完全以个人缴纳的保险费用为准，具有社会救济的性质。而商保则一般按照一定金额补偿，补偿金额具有固定性或者一定范围，具有商业性的救济性质。在实践中，由于社会医疗保险不可能补偿参保人全部的住院医疗费用，也无疾病或意外损失补贴，因此商业医疗保险可作为社会医疗保险的有益补充。

二、商业保险对社会医疗保险的补充作用

1．商保对社保不覆盖的范围和额度进行补充。

商保作为社保门诊医疗费用的补充。用于支付门诊医疗费用的职工医保卡内数额有限、居民医保卡内一般无金额；门诊特定病种（慢性病、大病）的申办需一定条件（需诊断达标准并病情严重到一定程度）、大部分地区无门诊超一定限额进入统筹的设定；一些不符合住院标准的疾病只能在门诊治疗。这些原因都成为患者的疾病经济负担，也是商保的机会，有的险种可以对门诊医疗费用给予补偿。

商保作为社保住院医疗费用的补充。目前职工医保30%左右、居民医保50%左右的住院自付率，年封顶线（例如各地8万、20万、40万等不同）以上的自付部分，以及植入材料的超限价自付部分（有的地区设有最高支付金额），丙类费用（例如一些不在医保范围的昂贵的靶向药物、PET-CT等）等，都需患者自行承担。商保作为社保补充险，有的险种针对这些自付部分给予补偿。

这类费用报销型医疗保险是单独险种购买，保费低，不同年龄阶段保费有别，每年保费会随着年龄浮动。有些公司的产品分有无社保两类设计，如有社保，在社保报销后，补充报销；如无社保，直接到保险报销。理赔方式是凭发票报销，不能重复理赔。买一年保一年，满期后无返还。

2．商保对疾病或意外损失的补帖作用。

津贴型保险（定额给付型保险）是因疾病或意外伤害损失时，由保险公司提供补偿的保障型保险，指保险公司不考虑被保险人的实际费用支出，按照合同约定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目（例如重大疾病保险）支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。

津贴型医疗险可在多家保险公司投保、可获得多份理赔金。从时间上来看，津贴型保险有一年期、定期和终身型几种形式。

3．商保中的高端医疗保险

高端医疗保险亦可称为国际医疗保险，是一种专门为高端人群设计的创新型医疗保险产品，满足社会高端群体在医疗资源匮乏的大背景下，享受高品质医疗服务的需求。它具有超高保额、突破社保用药限制、就医直付、覆盖全球网络医院医疗费用等特点，有的还有全球紧急救援、第二诊疗意见、24小时医疗咨询、体检等高端增值服务。高端人员包括外籍人士。高端医疗花费更多，能获得更好的医疗资源，更好的服务体验，代表高品质、高价值的医疗服务，比如：公立医院的国际部和高端私立医院均可选择，全额报销，保额额度高，覆盖范围广。

此外，有的商保产品兼有理财、储蓄等功能。