作者：陈明，万奇，孙国扬

医院：南昌大学第一附属医院

我们先看两个病例的治疗经过：

病例一

患者张某，女，55岁。

主诉：右髋部疼痛、功能受限3月余。

现病史：3月余前因外伤致右股骨颈骨折，于当地医院行闭合复位螺钉内固定术，术后3个月右髋部活动时疼痛明显，右髋关节活动受限。

查体：右髋部稍肿胀，腹股沟压痛（），右髋关节内收、外展、内外旋及屈伸活动均受限，右髋关节活动时疼痛明显。

既往史：帕金森病史10余年，规律服药，症状控制可；余无特殊。

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影像学资料

诊断：1、股骨颈骨折（GardenIII）；2、帕金森病

初次治疗：闭合复位空心螺钉内固定

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术后影像资料（2022.3.2）

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术后2个月（2022.5.27）

手术讨论：

1.内固定失败原因？

骨折类型、患者因素、复位质量、手术技术…

2.进一步处理？

THA？保髋？

3.保髋

翻修？内固定方式？

植骨？自体骨or异体骨？

手术过程：

（1）取出原空心螺钉；

（2）DAA入路；

（3）关节囊内沿原骨折线截骨外展；

（4）将侧位后仰的股骨头恢复前倾；

（5）克氏针临时固定，术中透视位置可，颈干角恢复；

（6）髂骨自体取骨，楔形骨块植于股骨颈内侧支撑；

（7）空心螺钉钢板内固定。

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影像学资料

术后3个月回医院随访（8月初）：

（1）局部压痛及纵轴叩击痛消失；

（2）复查X线内固定物位置良好，骨折线已经模糊。

病例二

患者黄某，男性，19岁。

主诉：右髋部疼痛、功能受限10月余。

现病史：10月余前因外伤致右髋部骨折，于外省某医院行切开复位钢板内固定术，术后近1年因右侧髋关节疼痛不敢下地行走，患侧髋关节活动受限。

查体：右髋部可见一陈旧性手术瘢痕，局部皮肤无红肿、窦道形成，右髋关节内收、外展、内外旋活动受限，右髋关节活动时疼痛明显。

既往史：无特殊。

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影像学资料

诊断：股骨颈基底部骨折（GardenIII）并转子间骨折

初次治疗：切开复位锁定钢板内固定

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术后影像资料（2021.9.21）

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骨折术后骨不连（2022.3）

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骨折术后骨不连（2022.7.3）

手术讨论：

1.骨折不愈合原因？

骨折类型、患者因素、复位质量、手术技术…

2.进一步处理？

保髋？

3.保髋

翻修？内固定方式？植骨？自体骨or异体骨

手术过程：

（1）髂骨自体取骨，取适量松质骨；

（2）取出锁定钢板上的第4颗螺钉；

（3）DAA入路，切开关节囊；

（4）彻底刮除骨折断端纤维瘢痕组织；

（5）植入自体松质骨 BMP-2改善局部生物学环境；

（6）植入1/3管形板支撑，改善骨折愈合的生物力学环境。

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影像学资料

中青年股骨颈骨折的再认识

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传统手术治疗

1.三枚空心螺钉内固定

多用于新鲜青壮年股骨颈骨折；三角形平行螺钉抗拔出及抗剪切能力较弱；“正/倒三角”空心螺钉对于剪切型股骨颈骨折均存在较高失败率。

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原因：螺钉的角度稳定性较差，不能对抗此型骨折负重时所产生的强大剪切力（图中f为螺钉所受剪切力，e为负重的应力）。

2.DHS内固定

主要适用于内固定失效、骨折再移位、骨折不愈合、神经血管损伤。

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3.锁定钢板内固定

该固定方式具有角度稳定性和整体稳定性的力学优势，一旦发生断端吸收，很难愈合；易穿钉和内固定物断裂。

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4.三枚空心螺钉小钢板内固定

该固定方式不具微创性，可能破坏血供，易发生神经损伤，骨折不愈合。

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5.PFNA内固定

髓内固定多用于股骨转子间骨折；特殊类型股骨颈骨折，如剪切型，合并同侧股骨干骨折，可酌情选用；根据具体病例，选用PFNA或者intertan。

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新型手术治疗

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改良手术治疗

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病例分析

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小结

1.内固定治疗关键要解剖复位或近似解剖复位；

2.尽量利用各种方法及工具闭合复位；

3.三枚钉有失败风险；F钉难度大，不宜推广；

4.四枚钉布钉格局（横钉或菱形理念）更符合生物力学要求；具有对抗剪切力、张力及内翻趋势；

5.若需切开复位，可尝试DAA入路，更微创；

6.内侧支撑板在翻修患者中可以改善局部生物力学效应，以应对原内固定的过大微动（超过骨折愈合应力的微动）。

作者简介

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陈明

南昌大学第一附属医院骨科行政副主任（创伤骨科主任）、医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师。

学术任职：AOTrauma会员，SICOT（国际矫形与创伤外科学会）中国部委员，法国访问学者。中华医学会骨科学分会青年委员会委员，中国骨科菁英会会员，中国医师协会骨科医师分会骨质疏松专委会委员，中国医师协会创伤外科分会老年创伤专委会委员，中国医药教育协会创伤培训基地青年教育工作委员会委员，中国研究型医院学会卫生应急专业委员会常委，中国中西医结合灾害医学会创伤救治委员会常委，中国医药教育协会骨质疾病专委会委员，白求恩公益基金会骨科基层教育委员会委员。国家自然科学基金课题函评专家，教育部学位中心研究生论文评阅专家，《中华创伤杂志》审稿专家。江西省省直单位招聘面试官，江西省卫生厅学科和学术带头人培养对象，江西省医学会骨科分会创伤学组副组长，江西省医师协会骨科分会委员、创伤学组秘书，江西省整合医学会创伤急救分会委员。

研究领域：多发伤，复合伤救治；各部位骨折（含骨盆髋臼）的微创复位内固定。

科研实力：主持国家自然科学基金项目及省科技厅重大研发项目等。

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