文 | 长海医院麻醉学部
来源 | 古今麻醉网
作为通气相关性肺损伤（VILI）和术后肺部并发症（PPCs）的高危人群，肥胖患者尤其病态肥胖患者全麻术中的通气策略正日益受到重视。此类患者PPCs发病率的增加除了与其过高体重引起的的病理生理改变所致的氧储备下降、功能残气量（FRC）减少及通气相关性肺不张风险增加有关外，还与其高血压、冠心病、高血脂等合并症的发病率显著升高等密切相关。
既往的研究已证实，过高的潮气量（VT）通气对该类患者有害无益，而术中高水平的呼气末正压（PEEP）、诱导前采用一定水平的持续呼吸道正压（CPAP）预氧并复合适当的PEEP以及术中间断采用肺复张手法（RM）等肺保护性通气策略可能有助于减少PPCs的发生。但目前现有的相关研究极少涉及肥胖患者术中肺保护性通气策略与PPCs的直接关系，且研究样本也较小（最大样本量<>
为此，来自意大利热那亚大学圣马蒂诺医院外科学与综合诊断科的L. Ball等通过对国际多中心的 “全麻术中通气管理的地区性评估（LAS VEGAS）”研究数据库中肥胖患者数据的再次分析，以期明确：①肥胖患者目前全麻术中通气管理的现状；②术中通气设置与PPCs的关系。文章在线发表于2018年的British Journal of Anaesthesia上。
目前，肥胖患者术中“理想的”通气策略仍存争议，相关临床研究依旧不足。现有的研究无法确定肥胖患者全麻术中的通气设置与PPCs的关系，也无法明确何种通气因素能对PPCs能发挥最大的保护作用。本研究通过对LAS VEGAS研究数据库的再次分析，以明确目前肥胖患者全麻中通气设置情况的现状，并明确术中通气设置与PPCs发生率之间的关系。
本研究是对LAS VEGAS研究中肥胖患者数据的再次分析，并按照“强化流行病学观察性研究报告（STROBE）”的要求实施。
LAS VEGAS研究是一项始于2013年，由欧洲麻醉学会参与支持和赞助的全球国际性多中心的前瞻性7d观察性研究，旨在探讨术中通气设置与PPCs之间的关系。该研究的排除标准为：年龄<>
本研究入组患者的体重指数（BMI）≥30kg/m2，按BMI将肥胖分为三级：Ⅰ级（30~34.9 kg/m2），Ⅱ级（35~39.9 kg/m2）和Ⅲ级（≥40 kg/m2）。
除了按小时统计术中患者的生命体征和通气参数外，还对各患者的RM进行分类统计，并区分为“应急性应用（未将RM列为计划通气策略中的常规操作）”或“常规性应用（或“计划性应用”，即已将RM列为计划通气策略中的常规操作）”：
①呼吸机复张肺，即通过暂时性地单独或联合应用增加PEEP、VT或吸气压的方法进行肺复张；
②手法挤压呼吸囊复张肺，即通过暂时断开呼吸机环路，采用呼吸皮囊进行手法肺复张。
主要研究指标：术后住院期间5d内的PPCs事件，包括：非计划性氧疗、术后非计划性使用有创或无创机械通气、急性呼吸衰竭、ARDS、肺炎或气胸。
次要研究指标：院内死亡率、住院时间、术后第28d生存率以及以下“意外事件”：低氧饱和度、“应急性”使用RM的情况、需要呼吸道减压、呼气流量限定、低血压、使用血管活性药以及出现新发的心律失常等。
共分析了来自欧洲、北美和中东29个国家、135个医学中心的2 012例肥胖患者，其中肥胖分级Ⅰ级1 315例、Ⅱ级449例、Ⅲ级248例。
最常用的通气模式为控制呼吸，数据以中位数（25%~75%百分位数表示）：VT为525（480~592）ml，按实际体重（ABW）计算为5.5（4.9-6.3）ml/kg，按预计体重（PBW）计算为8.8 （7.8~9.9）ml/kg；PEEP为4.0（1.0-5.0）cmH2O。仅154/2012（7.7%）的患者常规使用了RM，仅34/2012（1.7%）的患者手法复张肺后增加了PEEP。肥胖分级越高的患者VT和PEEP越高，也越常用RM。24.2%的VT>10ml/kg PBW。16.9%的患者PEEP>5cmH2O，仅1.5%的患者VT<8ml g="" pbw且peep≥8="">
主要研究结果：11.7%的患者发生了一种或一种以上的PPCs，三组的发病率分别为10.3%、12.2%和18.5%（表2）。PPCs事件使患者的住院时间明显延长。Ⅲ级肥胖组的院内死亡率高于其他两组（P=0.004，脆弱指数=2）（图1）。
次要研究结果：肥胖分级越高组的患者发生“意外事件”的风险越高。
图1
多因素分析显示，与PPCs发生相关的因素包括年龄、Ⅲ级肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、麻醉时间、气道峰压、常规使用呼吸囊行RM以及行“应急性”RM。
目前肥胖患者的全麻手术中的通气仍常使用大VT和低PEEP，很少使用RM。该类患者PPCs的发病率仍很高，致住院时间延长。与PPCs的发生相关因素包括年龄、阻塞性睡眠呼吸暂停、BMI≥40kg/m2、麻醉时间以及使用呼吸囊行手法RM等。通气策略对肥胖患者结局的影响仍需进一步研究。
随着对VILI理解的日益深化和ERAS理念的深入人心，源自ARDS呼吸机治疗的“肺保护性通气”策略也越来越广泛地应用于各类手术麻醉患者的围手术期通气管理中，并已成为目前临床研究的重点和热点领域之一。然而，业已证实单纯小VT通气本身不具备PPCs保护作用，并且多项大样本、多中心的研究也未能证实增加PEEP、间断肺复张、适当降低吸入氧浓度等保护性通气策略能从整体上降低全麻机械通气患者PPCs的发病率，而现有的阳性结果也多集中在腹部手术、胸心手术和术后低氧血症患者等特殊高危患者的研究中。
作为PPCs的高危人群，肥胖患者的通气管理历来被视作围手术期麻醉管理的重点问题。但既往的相关研究多局限在不同通气策略对术中氧合、呼吸力学参数及肺不张等的影响上，较少涉及术中通气策略与PPCs之间的关系，且样本量往往较小，无法明确单一或复合措施对临床结局的具体影响。
本研究最大的意义在于，首次通过对近5年来多国家、多中心的大样本前瞻性收集的数据的再次分析，直接探讨了目前肥胖患者术中通气策略的现状及其对患者PPCs等临床结局的影响。从结果看，尽管肺保护性通气策略的研究已如火如荼，但是即使在欧美和中东等相对发达国家和地区的最近5年时间内，临床麻醉医师对它的依从性仍较低：75%以上的肥胖患者不符合小VT通气的理念（<8ml g="" pbw），近1/4患者的vt="">10ml/kg PBW，且BMI越高的患者VT往往也越大；加用>5cmH2O PEEP的患者比例也仅约25%，而RM操作后增加PEEP水平的患者仅1.7%；术中常规采用RM的比例也仅为7.7%。以上数据与LAS VAGES数据库中所有患者的总体结果并无显著差异（Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 492-507），提示肥胖患者的术中肺保护性通气的问题仍未得到临床麻醉医师的特别关注。
近年来越来越多的证据显示， RM对PPCs的保护作用不仅尚难以明确，而且通过手法挤压呼吸囊的方式行RM甚至可能加剧PPCs的发生。本研究显示，尽管肥胖患者术中常规行RM的比例很低，但多数仍采用挤压呼吸囊的方式进行肺膨胀。研究首次发现，无论常规按计划或是“应急性”采用挤压呼吸囊的方式行RM均可导致PPCs发病率的增加，明确提示肥胖患者的RM操作宜采用呼吸机间断梯度升高通气压力的方式进行，避免采用手控挤压呼吸囊的方式。
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