一、心力衰竭与房颤的辩证关系
在本质上，心力衰竭和房颤是一组临床综合征，是一类疾病的两个方面，两者密不可分互相依存，既互为因果，又互相促进。心力衰竭患者房颤的发生率比较高，心衰患者房颤发生率增加的原因有以下两个方面：1. 心衰导致心房扩大、牵张、心房间质纤维化；2. 心房传导的缓慢延迟和不均加重心房电重构、机械重构的发生，导致房颤发生率的增加。房颤患者心衰发生率也会相应增加，房颤患者心衰发生率增加的原因如下：1. 房颤患者同步性丧失：心房收缩、房室收缩；2. 不规则的、快心室率影响心脏功能；3. 持续快心室率如果长期没有得到控制，可导致心动过速性心肌病，最终加重心衰的发生。因此，房颤与心衰互为因果，心衰程度越重房颤发病率越高：轻度心力衰竭患者房颤发病率为5％；中重度心力衰竭患者的房颤发病率为25％～50％。
二、慢性心衰伴房颤的CRT治疗适应证
心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）已成为当下心力衰竭非药物治疗的一线选择。一系列大规模临床试验以及临床医师的临床实践都证实了CRT改善心力衰竭患者症状，降低发病率和死亡率的卓越疗效。心脏再同步化治疗是通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩同步，它是目前心衰患者药物治疗的最佳补充。
1998～2005年期间，ACC/AHA/ESC中推荐的CRT治疗适应证有了一定的变化。1998年美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC/AHA）起搏指南中将药物难治性心力衰竭列为起搏的Ⅱb类适应证；2002年ACC/AHA/NASPE将QRS时限延长的心力衰竭列为双心室同步起搏的Ⅱa类适应证；2005年ESC和ACC/AHA制定的心力衰竭治疗指南相继将部分合并心脏不同步的心力衰竭列为CRT的Ⅰ类适应证。
三、从MILOS研究到SPARE/SPAREⅡ研究
CRT主要应用于窦性心律的心力衰竭患者，但目前欧洲CRT植入者中大约1/5合并永久性房颤。2008年发表在《欧洲心脏杂志》的MILOS研究是一项多中心纵向观察研究，旨在比较窦性心律与房颤患者对CRT的反应情况。研究纳入1042名窦性心律的心衰患者及243例合并房颤的心衰患者，分别为CRT联合药物控制心室率组和CRT联合房室结消融组。随访34个月后，后者心衰死亡率下降，且患者远期生存率显著高于前者，随访结果证实房室结消融术可通过调节房颤患者的心室率来提高CRT疗效。房颤组中125例采用药物控制心室率，118例采用了房室结消融，随访34个月后，结果发现CRT能显著降低房颤组和窦性心律组的心衰患者全因死亡率及心源性死亡率，而且两组之间非常接近。而对房颤组进行亚组分析发现，与抗心律失常药物相比，房室结消融能够显著提高CRT心衰患者的生存率。该项研究的结论是慢性心衰合并房颤患者CRT治疗的死亡率与窦性心律相似；房颤患者经房室结消融后CRT治疗的生存率明显高于未进行消融组（全因死亡、心脏原因死亡及因心衰死亡，消融组均低于未消融组）。该研究表明，房室结消融术能使合并房颤的心衰患者从CRT治疗中获益更多。MILOS研究即使经过患者年龄、性别、发病诱因、患者的心功能状态、患者心电图QRS波宽度，射血分数及使用器械类型校正后，上述几种特点依然存在。
发表于2008年的SPARE研究，是在西班牙进行的一项大型多中心回顾性临床研究，它随机入选了470例接受CRT的患者，其中126例伴有持续性房颤。研究对受试患者CRT术后进行了为期12个月临床随访。随访结果显示，持续性房颤组与窦性节律组相比，在LVEF、6 min步行试验、NYHA心功能分级和逆转左室重构等方面两组无显著差别，但房颤死亡率明显增高（13.5％ vs. 4.1％，P＜0.001）。因此，房颤仍是CRT治疗后增加患者死亡率的独立危险因素。该研究发现房颤患者植入CRT12个月后的生活质量、6 min步行试验及左室重构逆转指标均有明显改善，且与窦律组相比无显著性差异。与MILOS研究不同的是，该研究认为房颤是心衰死亡的独立预测因子。
2012年发表的SPAREⅡ研究，是基于SPARE研究结果深入开展的一项前瞻性、多中心的研究。该研究旨在评价窦性心律和房颤接受CRT治疗后出现的差别和房室结消融对于接受CRT患者疗效的影响。研究发现，接受CRT治疗的房颤患者和窦性心律者，心脏重构指标在窦律组、房颤消融组、房颤未消融组之间无统计学差异。就死亡率而言，房颤组死亡率明显高于窦律组（21％ vs. 5.7％，P＝0.005）。该研究结论与MILOS结论是不一样的。目前仍无足够证据表明房颤患者接受CRT治疗能改善生存率，多数研究显示心衰合并房颤患者从CRT获益较窦律患者差，条件合适的患者行房室结消融＋CRT植入术，可改善患者的临床获益及生存率。
房颤合并心衰患者CRT应用研究比较可参见表1。2011年，一项荟萃分析将相关临床研究综合为一个总体来进行对照分析（图1），旨在比较CRT治疗在房颤和无房颤患者中的临床效果。该荟萃分析纳入的标准患者人群是：存在心衰症状，LVEF≤35％，QRS＞120 ms；最低随访时间6个月。其观察的终点是全因死亡、心衰住院、CRT反应性、6 min步行试验，生活质量评分及LV重构。荟萃分析结果发现：就全因死亡率而言，数项临床研究都倾向于窦性心律组的死亡率比房颤组要低很多。
从房室结消融术后CRT效果比较结果来分析（图2），房室结消融术后患者的临床获益更高。荟萃分析结论是心衰合并房颤患者从CRT治疗的临床获益较窦律患者的获益略差；条件适合的患者行房室结消融＋CRT植入术，可改善患者的临床获益及生存率。
四、相关指南对进行CRT治疗患者的推荐
2008年ACC/AHA/HRS指南对房颤患者的建议如下：对于NYHA、心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35％，QRS时限≥120 ms。若属于心房颤动节律的患者群，推荐考虑CRT-P/CRT-D，适应证据水平Ⅱa，推荐级别：B。
2010年ESC心力衰竭治疗指南建议，进一步强调起搏依赖，起搏比例要≥95％。需要房室结消融确保足够的起搏比例，而对于死亡率的建议没有足够的证据。NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级、房室结消融导致的起搏依赖，LVEF≤35％，QRS时限≥130 ms的患者人群，可考虑行CRT-P/CRT-D，其证据水平是Ⅱa，推荐级别：B；NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级、房室结消融导致的起搏依赖，LVEF≤35％，QRS时限≥130 ms的患者人群可行CRT-P/CRT-D，心室率缓慢并且经常需要起搏。其证据水平是Ⅱa，推荐级别：C。
2012年ESC心衰处理指南认为，对于永久性房颤患者而言，自身心室率缓慢需要起搏者（适应证证据水平Ⅱb，推荐级别：C）、因房室结消融，起搏依赖（适应证证据水平Ⅱa，推荐级别：B）及患者静息时心率≤60 bpm活动时心率≤90 bpm（适应证证据水平Ⅱb，推荐级别：C）。各类患者可考虑CRT-P/CRT-D以减少心衰恶化的风险。
2012年ACCF/AHA/HRS指南进行了更新，其中对于房颤患者施行CRT条件，其评估重点放在射血分数而非NYHA分级）证据等级发生变化（由C上升B）。Ⅱa类适应证房颤患者，满足以下条件植入CRT可获益：1. 左室射血分数（LVEF）≤35％；2. 患者需要心室起搏或满足CRT植入的其他条件；3. 房室结消融术或药物治疗控制心率使心室能够保证接近100％起搏（推荐级别：B）。该指南更新同样也强调了房颤患者行CRT的临床获益。
五、慢性心衰伴房颤的CRT术后管理
CRT植入术后管理目的是为了评价CRT疗效、优化CRT功能、及时识别和处理并发症、优化药物治疗以及便于医师对患者和家属进行宣传教育。这个总体目标在房颤伴心衰患者中同样适用，但是其存在自身特性。房颤患者伴心衰患者术后管理最为关键的步骤是如何保持高比例的双心室起搏。通常临床医师通过两种途径来实施：首先是药物方法，用β受体阻滞剂等减慢心室率；其次是非药物治疗方法即消融阻断房室结，达到100％的心室起搏，该方法被证明疗效确切，但国内行房室结消融比例不高。
六、总 结
目前心衰合并房颤CRT治疗的临床试验结果不一，就心功能和左心室重构而言，MILOS和SPAREⅡ研究均显示房颤患者改善程度与窦性心律患者相似；就死亡率而言，MILOS研究显示两者无差异，但SPAREⅡ研究结果显示房颤者死亡率比较高。
总体的荟萃分析显示：心衰合并房颤患者从CRT获益较窦性心律患者差，其死亡率要高于窦性心律的患者；对于条件合适的患者行房室结消融＋CRT植入术，目前的临床研究认为它可改善患者的临床获益及生存率，指南中亦强烈推荐这种方法。就房颤患者行CRT术后的管理而言，房颤患者CRT术后管理的关键是保持高比例的双心室起搏，其最有效的方法是房室结消融。而药物控制心室率仅对部分患者适用。在以后的临床实践中，我们需要更多的临床证据支持、更周全的术前筛选以便评价患者的临床获益／风险比。
房颤患者术后的长期随访和合理程控是CRT充分应答的重要因素，同时不能忽略最佳的药物治疗与CRT相辅相成才能得到完整的心衰治疗。因此，要求我们临床医师对房颤患者CRT术后更细致的管理以达到保证患者高比例的心室起搏，从而使更多患者获益。
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