来源：365心血管
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂或机能失调的基础上形成血栓而使心肌发生急性缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。ACS相关的心电图变化包括新出现的左束支传导阻滞、新发生的ST段抬高、新发生的ST段压低、新出现的T波倒置、病理性Q波形成等，心肌梗死超急期还可以见到T波高尖。ACS一般划分为ST段抬高与非ST段抬高两大类。大部分ST段抬高ACS可演变为Q波心肌梗死，少部分演变为非Q波心肌梗死；非ST段抬高ACS患者若心肌酶学检测异常则可诊断为非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI)，若心肌酶学正常则可诊断为不稳定型心绞痛。
心电图不仅有助于判断ACS的存在，还有助于确定心肌梗死的部位与罪犯血管，评估再灌注治疗的效果与预后。
一、判断急性脉综合征的存在
对于STEMI，临床根据典型症状和心电图ST段改变诊断ACS并不困难，不须等到心肌酶学结果出来才进行再灌注治疗。心电图改变可早期判断ACS的存在。
2007年AHA/ACC/ESC/WHF提出心肌梗死诊断新标准如下:
心脏生化标志物（cTnI最佳）水平升高超过参考值上限的99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:
（1）心肌缺血症状；
（2）心电图提示新发生的心肌缺血性改变；
（3）心电图提示病理性Q波形成；
（4）影像学检查提示新发生的局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
急性心肌梗死诊断模式由原来的3选2转为1 1模式：心肌生化标志物阳性 其他任何1项异常即可诊断为心肌梗死，提高了心肌生化标志物在心肌梗死诊断中的地位。
上述4条心肌缺血证据中，第2条预警价值最重要，因其检测方法简便、快捷，较易广泛为临床医生所接受。
2013年ACCF/AHA再次明确了心肌缺血的心电图定义：
（1）新出现的左束支传导阻滞（LBBB）；
新发生的ST段抬高；
新发生的ST段压低；
新出现的T波倒置。
对于STEMI，临床一般根据典型症状和心电图ST段变化即可进行诊断和再灌注治疗；对于可疑NSTEMI患者，2015年欧洲心脏病学会（ESC） NSTEMI管理指南推荐流程如下：
2015年ESC NSTEMI-ACS指南推荐365医学网 转载请注明
临床上单纯T波倒置的ACS常常被忽视，符合以下4个条件的是危险T波，是ACS的标志：①以R波为主或R/S>1导联1月内新出现的T波倒置；②两个相邻导联(以心前导联多见)伴或不伴ST改变的T波倒置≥0.1mV；③危险T波倒置若伴有心肌标记物异常升高, 则是NSTEMI；若心肌标记物不升高,则是Wellens 综合征，都是ACS的表现。
二、 确定心肌梗死的部位与罪犯血管
临床上可根据心电图相应导联的缺血性ST-T改变来判断心肌缺血部位并确定罪犯血管 (Infarction Related Artery, IRA) 。心电图导联与冠脉供血区域对应关系见表1：
引起急性心肌梗死的冠状动脉闭塞发生率依次为LAD（44％-56％），RCA（27％-38％）和LCX（17％）。心电图诊断梗死相关血管准确性不同，LAD＞90％，RCA为70％-80％，LCX为50％。根据ST段改变可提示闭塞的冠脉血管、血管闭塞的部位以及心肌受累的区域。为ACS患者提供积极有效的治疗。
下壁心肌梗死与罪犯血管365医学网 转载请注明
左、右冠状动脉病变均可导致下壁心肌梗死，心电图II、III、aVF导联出现ST段抬高。IRA为右冠状动脉（RCA)最常见，回旋支（LCX）次之，前降支（LAD）最少。因不同的罪犯血管供血至心肌的分布和范围不同，导致心肌梗死的程度与范围也不相同，心电图上可有不同的表现。RCA闭塞时，心电图主要表现为III导联ST段抬高／II导联ST段抬高之比值＞1；LCX闭塞时，心电图主要表现为III导联ST段抬高／II导联ST段抬高之比值<1。
右室梗死与罪犯血管
右室梗死由RCA近端阻塞引起，心电图表现为V3R～V6R导联ST抬高≥0.05ｍV，尤其是出现V4R导联ST段上抬≥0.1mV伴T波直立，半数患者胸痛后10h抬高的ST段消失。急性下壁心梗时STⅢ↑/STⅡ↑＞1可诊断右室梗死；STV3↓/STⅢ↑＜1.2 提示RCA闭塞；STaVL↓被认为是RCA闭塞早期敏感指标。
前壁心肌梗死与罪犯血管
前壁、前间壁、前侧壁出现心肌梗死图形时，梗死相关血管多为LAD。根据心电图变化还可判断罪犯血管是LAD近、中或远端：V1、V2、V3及aVL导联ST↑伴aVF导联ST↓≧1mm 提示LAD近端闭塞；V1、V2和V3导联ST↑但无下壁导联ST↓或<下降1 mm 提示LAD第一对角支分支后闭塞；V3-V6导联ST段↑，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联无ST↑提示LAD中段闭塞。
广泛前壁心肌梗死与左主干病变
左主干完全闭塞心电图表现为广泛前壁心肌梗死；左主干次全闭塞心电图表现为“6 2”现象，即I、II、aVL、V4-V6导联ST段明显压低伴aVR、V1导联ST段上抬（aVR>V1)。
后壁心肌梗死与罪犯血管
5.1 RCA优势型 RCA近端闭塞可引起右室及下后壁心肌梗死。
5.2 LCX优势型 LCX阻塞部位不同可有不同表现：①LCX近端闭塞引起后侧壁和下壁梗死，表现为V1～V2导联R波升高，V6～V8可有Q波及ST-T改变，伴典型下壁心肌梗死心电图改变．常可合并左后分支阻滞；②LCX远端闭塞可引起下壁梗死，无右室梗死，并可累及左后分支，与典型的RCA阻塞常不易区分。
6. 心电图与多支冠脉病变
左主干或三支血管病变常造成严重心肌梗死，心电图仅表现出不典型心梗或单部位心梗甚至正常心电图，易造成误诊和漏诊。ST段无明显变化时需与既往心电图对比，即使心电图表现正常也不能排除多支冠脉病变。
心电图评估再灌注效果及预后
闭塞冠脉再灌注成功的ECG指征如下：ST段迅速下降，溶栓开始30分钟内ST段下降≥2mm。溶栓90分内抬高的ST段完全恢复标志着再灌注成功；溶栓后心电图出现加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁梗死时出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，亦可间接反映冠状动脉再通。ST段持续抬高无回降标志着再灌注未成功或心肌无复流，死亡风险极高，应立即行急诊冠脉造影和补救性经皮冠状动脉成形术。溶栓24h内，ST段抬高导联的T波由直立转为倒置(深度≥1mm)可作为冠脉再通的独立指标，但溶栓24小时后出现的T波倒置则不是再通的指标。
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