福尔摩斯教你从额面电轴向量分辨梗死血管的轻重缓急

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以前我们认为急性心梗时心电图ST段抬高导联的数目代表梗死范围的大小，即抬高导联数目越多，代表梗死范围越大，病情越严重。然而今天福尔摩斯医生要告诉大家，这些认识是错误的。我们可以通过额面电轴向量定位闭塞血管的部位，进而判断梗死范围与病情严重程度。

病例1

37岁男性，1个月前活动时出现胸闷、气短，停止活动后可自行缓解。3小时前，睡眠中无明显诱因再发胸闷、憋气，不能平卧，伴大汗，随就诊于我院急诊，心电图如下（图1）：

图1

由心电图中我们可以看出，aVR、V1导联ST段抬高，且aVR导联ST段抬高程度大于V1导联，伴I、aVL、II、V₃-V₆导联ST段压低。行急诊PCI提示左主干病变（图2）。

图2  冠脉造影

讨论：图3是我们熟悉的额面六轴系统，根据之前我们提到的心电向量在导联轴投影的原理，如果向量投影与导联夹角小于90°，则向量为正，即此导联上ST段抬高，且夹角越小，则向量越大，则ST段抬高程度越大；如果投影与导联夹角大于90°，则向量为负，即此导联上ST段压低；如果向量投影与导联夹角为90°，则在此导联上投影为0，即此导联ST段未发生偏移。

图3

根据此病人的心电图表现，额面aVR导联ST段抬高，I、aVL、II、aVF导联ST段压低，III导联（与aVR导联夹角为90°）ST段无偏移；因此我们可以推断出来此病人在额面综合向量朝向aVR导联（图4）。

图4  额面电轴

水平面V₁导联ST段抬高，V₃-V₆导联ST压低，且V₅导联ST段压低程度最大，因此我们推断此病人在水平面综合向量指向V₅反向延长线附近;且因V₁导联ST段抬高，因此其综合向量与V₁导联呈锐角，其方向如图5所示。

图5 水平面电轴

我们可以分析，左主干病变的时候有2个导联的ST段发生抬高。且此病人心电图表现为“6 2”，即12个导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高，且aVR导联ST段抬高大于V₁导联时，提示左主干的病变。

并且此患者的额面电轴指向aVR导联，因此当额面综合向量指向aVR导联时提示左主干的病变。

病例2

患者51岁男性，3个月前活动时出现胸痛、胸闷，停止活动后可自行缓解。1小时前，无明显诱因再发胸痛、憋气，伴大汗，遂就诊于我院急诊，心电图如下（图6）：I、aVL导联及V₁-V₆导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低。急诊PCI示前降支近段闭塞（图7）。

图6

图7  冠脉造影

讨论：由于aVR导联ST段无移位，因此额面电轴综合向量应与aVR导联方向垂直，且I、aVL导联ST段抬高，II、III、aVF导联ST段压低，因此额面电轴综合向量指向右上方。并且我们的文章也已经介绍过前降支近端闭塞额面电轴综合向量指向上方（如图8）。因前降支近段闭塞导致前壁大面积心肌梗死，因而会出现水平电轴V₁-V₆导联ST段抬高。其在额面电轴上指向如图8所示。

图8  额面向量

我们可以看出，前降支近段的病变额面综合向量指向右上方，且出现8个导联ST段抬高。

病例3

一位患者的心电图如图9所示，请从心电图中识别梗死血管及部位。

图9

讨论：心电图示，I、aVL导联及V₂-V₆导联ST段抬高，III、aVF导联ST段压低，且V₁导联ST段未发生偏移。V₁导联对应的是室间隔的位置，而前降支发出的间隔支供应室间隔的血液。因V₁导联ST段未发生移位，所以梗塞部位应位于前降支发出间隔支之后且对角支之前的位置，即血管病变部位为前降支中段。且造影结果也验证了为前降支中段病变（图10）。

图10  冠脉造影

我们可以分析出，前降支中段闭塞的心电图有7个导联ST抬高。因为V₁导联ST段无移位，V₂-V₆导联ST段抬高，因此其水平面电轴综合向量指向V₄-V₅之间，如图11a所示。又因aVL导联ST段抬高程度最大，所以额面综合向量应在aVL附近，且II导联（与aVL导联夹角90°）ST段无偏移，因此额面电轴综合向量应为aVL方向（图11b）。

图11a  水平面电轴

图11b  额面电轴

病例4

一位患者入院心电图如图12所示，即I、II、III、aVF导联及V₂-V₆导联ST段抬高，aVR导联ST段压低，且ST段抬高II>III。造影结果如图13示，前降支远端闭塞。

图12

图13  冠脉造影

讨论：正如我们之前的文章《急性前壁心肌梗死vs应激性心肌病秒杀技巧背后的秘密》（心在线，必杀技专栏），已经介绍的ST段抬高II>III提示前降支远端闭塞。前降支远端闭塞时ST段综合向量指向心尖部（图14），这时前壁及下壁导联ST段抬高，且由于ST段综合向量与II导联夹角更小，投影的向量更大，所以II导联ST段抬高程度大于III导联。此病例的ST段抬高II>III是因为前降支足够长，包绕了心尖部，而且闭塞部位为选段，如我们在以前文章中提到的此例心电图无法与应激性心肌病的ST段抬高II>III导鉴别。（具体关于应激性心肌病的心电图表现可以关注我们心在线，必杀技专栏）

并且我们可以看出，前降支远端闭塞有9个导联发生ST段抬高。

图14  额面电轴

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小结

由以上4个病例，我们可以看出，病情比较凶险的左主干病变2个导联ST段抬高，前降支近段病变8个导联ST段抬高，前降支中段闭塞7个导联ST段抬高，前降支远端闭塞9个导联ST段抬高。从前降支近中远段到左主干病变，心肌梗死范围逐渐减增大，而ST段抬高导联的数目并没有呈现逐渐减增多的变化，因此导联ST抬高的数目并不能代表梗死范围的大小。

但是我们可以通过所描述的额面电轴综合向量的变化可以反应梗死范围的大小，如图15所示，在额面电轴系统上，当综合向量由aVR至II导联做顺时针旋转时，其代表闭塞部位由左主干至前降支移动，并且逐渐远离近心端，即其累及的梗死面积越来越小，病情逐渐由重减轻。

图15

当综合向量指向aVR导联时代表左主干病变，指向aVR与aVL之间时为前降支近段病变，指向aVL附近时为前降支中段病变，指向II导联附近（心尖部）时为前降支远端病变。

因此福尔摩斯医生在此文章所描述的额面电轴综合向量的变化，有利于我们在冠脉造影检查前，用心电图秒杀闭塞部位，进而有利于我们向患者及其家属交代病情。

END

 参考文献：

1. Yamaji, H., et al., Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol, 2001. 38(5): p. 1348-54.

2. Rostoff, P., et al., Electrocardiographic prediction of acute left main coronary artery occlusion. Am J Emerg Med, 2007. 25(7): p. 852-5.

3. Antoni Bayés de Luna,ECG for beginners[M]. Canada: WILEY Blackwell,2014.
   

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