过敏反应多表现为血管扩张和肥大细胞脱颗粒。然而，一种称为Kounis综合征的罕见过敏反应，表现为冠状动脉痉挛，可导致变应性心绞痛或变应性心肌梗死。这种现象最早由Kounis博士及其同事在1991年报道。
患者男性，61岁，因'皮疹、腹泻12 h'入院。患者12 h前进食蚕蛹及鸭肠，进食3 h后躯干出现大面积红色斑丘疹，伴瘙痒，腹泻，皮疹进行性加重，渐出现周身大汗、湿冷、胸闷气短，不伴胸痛、黑曚、晕厥，症状持续不缓解。120送至当地医院，入院后即刻给予吸氧、心电血氧监护。查体：血压76/42 mmHg，心率98次/min，呼吸24次/min，血氧饱和度98％(鼻导管吸氧)，意识清楚，烦躁，全身大汗，面色苍白、眼睑水肿明显、四肢脉搏减弱，肢端湿冷。颜面及躯干皮肤见大量红色斑丘疹。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于左锁中线内0.5 cm，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心率98次/min，律齐，未闻及附加音及心包摩擦音。急查心电图：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V2～V6导联ST段抬高，T波倒置(图1)。可见Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联T波倒置，V2～V6导联ST段抬高，T波倒置给予地塞米松10 mg静脉注射，并给与20 ml多巴胺静点及补液治疗，30 min后患者胸闷气短稍缓解，1 h后颜面四肢皮疹较前消退，未完全消失，四肢回暖。复查血压103/56 mmHg，心率82次/min。化验回报(表1)：白细胞21.72×109/L，嗜酸性粒细胞计数0×109/L，嗜碱性粒细胞0.10×109/L、肌钙蛋白T 0.09 ng/ml、肌酸激酶76 U/L、肌酸激酶同工酶54 U/L，为进一步诊治转诊我院。既往史：过敏性鼻炎3年，无高血压、糖尿病史，无烟酒不良嗜好，无家族遗传病史。入院查体：颜面及躯干皮肤见少量红色斑丘疹，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于左锁中线内0.5 cm，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律齐，未闻及附加音及心包摩擦音。入院后行过敏原检测，提示户尘螨、蟑螂、虾、蟹、蒿/矮豚草过敏性显著增加。24 h动态心电图提示窦性心律，偶发室性期前收缩(2次)，偶发房性期前收缩(8次)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V2～V6导联ST－T段改变。超声心动图未见异常，心脏核磁增强成像＋脂肪抑制序列＋单脏器薄层扫描，提示左室心尖部及左室外侧壁心肌梗死。行选择性冠状动脉造影检查：左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉均未见异常。冠状动脉造影术后1 h复查心电图(图2)，转入院时无明显变化。每日给予皮质类固醇地塞米松5 mg、H2受体拮剂抗氯雷他定10 mg抗过敏治疗，给予单硝酸异山梨酯40 mg(1次/d)及钙离子拮抗剂地尔硫卓30 mg(3次/d)，以扩张血管及控制超敏反应诱发的血管痉挛。严格清淡饮食，避免异体蛋白摄入，患者未出现不适症状，皮疹渐消退。后连续复查心电图未见恢复。术后给予地尔硫卓30 mg/次(3次/d)，氯雷他定10mg/次(1次/d)，出院1月随访患者无不适，后患者自行停药，出院2月后进食海带出现颜面部皮疹，瘙痒，胸闷气短，当地门诊急查心电图：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联T波倒置，V2～V6导联ST段抬高T波倒置，较入院时心电图，T波倒置加深，再次考虑诊断Kounis综合征。给予氯雷他定10mg/次(1次/d)，皮疹消退，胸闷气短好转。
2 讨论
Kounis综合征(kounis syndrome, KS)是一种由过敏反应导致冠状动脉痉挛、急性心肌梗死的表现[1]，亦称过敏反应相关的急性冠状动脉综合征，症状表现为急性冠状动脉综合征及急慢性过敏反应。KS与多种因素有关，包括疾病、食物、药物和环境因素等。本病例患者既往存在过敏性鼻炎多年，进食蚕蛹及鸭肠后首先出现急性过敏反应症状，明显皮疹、瘙痒、腹泻，继而出现胸闷气短、大汗、呼吸困难等表现。且症状持续不缓解，并出现休克表现，血压下降、周身大汗、湿冷、面色苍白、呼吸困难加重。入院后化验提示C反应蛋白、IgE滴度明显增高，嗜酸性免疫球蛋白明显降低，心肌酶增高，心电图ST段抬高，考虑诊断KS。患者行心脏核磁或心肌核素扫描可发现严重心肌缺血改变，而冠状动脉造影却基本正常。患者首次发作后即刻给予抗过敏治疗，皮疹及胸闷气短均缓解，但未见过敏性指标如嗜酸性粒细胞异常，亦无心肌损害标记物心肌酶及肌钙蛋白异常。第2天入我院后即刻复查，心肌酶出现异常，肌钙蛋白较前升高，给予抗过敏、抗血管痉挛及扩血管治疗后，患者症状缓解，但心电图无好转。出院后给予钙拮抗剂及抗过敏药物长期口服，1月随诊无不适，停药后两次接触食物过敏源均出现症状，表现为先出现急性过敏反应，颜面部皮疹，继而出现胸闷不适的心肌缺血表现，口服抗过敏药物渐缓解。再次发作心电图的心肌缺血表现较住院时加重，可见此患者缓解症状原因为脱离过敏源及抗过敏治疗，但过敏进一步诱发了心肌缺血。因此，KS患者首先需避免接触过敏源，发作时及时抗过敏及抗血管痉挛治疗。(1)Ⅰ型指冠状动脉正常或基本正常、冠心病危险因素少，有过敏表现，伴有/无心肌酶升高，表现为冠状动脉痉挛诱发心肌缺血，常提示内皮功能障碍或微血管心绞痛。机制为冠状动脉血管痉挛；(2)Ⅱ型指冠状动脉有粥样硬化基础，存在过敏表现，冠状动脉痉挛或斑块破裂导致急性心肌梗死。机制为冠状动脉血管斑块破裂；(3)Ⅲ型指冠状动脉药物支架植入后，有过敏表现，出现支架内血栓形成。机制为支架血栓形成或支架内再狭窄。本例患者属于I型KS，过敏为疾病发生及加重的诱因，脱离过敏原及抗过敏治疗明显改善症状，延缓疾病进展。此患者出院后自行停止抗过敏药物治疗后症状反复出现，考虑患者当时属于过敏易感状态，极易再次发生过敏，建议I型KS患者好转后，避免接触过敏源，并延长口服抗过敏药物至3到6月。Ⅱ型和Ⅲ型患者必须同时针对急性冠状动脉综合症和过敏治疗，尤其是Ⅲ型患者，死亡率极高，须及时开通狭窄的血管。KS发病机制可能与过敏反应及过敏样发作相关，引起肥大细胞活化，释放、合成炎症介质，导致周围血管扩张、低血压、冠状动脉血流下降、心律失常、冠状动脉痉挛、冠状动脉粥样斑块糜烂/破裂或冠状动脉支架内血栓形成。一些研究发现，冠状动脉支架内再狭窄与过敏炎症反应有直接关系。所有支架组成部分包括金属钢梁、聚合物涂层以及释放的药物均对冠状动脉内膜有反复的、持续的、慢性的变态反应性刺激，Ⅲ型KS均指支架内血栓事件，包括支架血栓形成及支架内再狭窄，故不排除KS是支架血栓形成的主要原因之一。目前，KS尚未被完全认识，临床诊断率偏低，但不少见，需要进一步研究。王敏 魏芳晶
内蒙古医科大学第一附属医院
内蒙古医科大学附属医院
患者，男性，57岁，因脚趾疼痛到急诊室就诊，既往病史包括外周动脉疾病、糖尿病、高血压和吸烟，目前服用的药物包括可乐定和普瑞巴林。患者被诊断为左二趾坏疽和骨髓炎，并接受静脉输注万古霉素15 mg/kg治疗。在开始使用万古霉素之前，患者诉既往接触万古霉素后出现过敏现象。为降低再发过敏的可能性，将万古霉素的输注速度减慢至正常速度的1/4。输注万古霉素5分钟后，患者开始语无伦次，紧握床沿，大汗淋漓，心率84次/分，血压120/68 mmHg，氧饱和度94%，皮肤无变化。患者诉胸背痛、头痛，体温升高。停用万古霉素，立即给患者做了12导联心电图。心电图示下壁导联ST段抬高和超急性期T波改变，高侧壁导联ST段镜像压低，提示急性下壁心肌梗死（图1）。图1. 初次心电图。停输万古霉素后约2分钟获得12导联心电图，但患者仍有症状。心电图示窦性心律，下壁导联ST段抬高，T波超急性期改变，高侧壁导联ST段镜像压低，提示急性下壁心肌梗死。
在8分钟内，患者的症状得到缓解，获得了第2份心电图，显示缺血性ST段，T波完全消失（图2）。图2. 第2份心电图。停输万古霉素后约8分钟，在患者症状消失后获得12导联心电图。与图1初次心电图相比，显示窦性心律，缺血性ST段和T波改变消失。在病情变化后，患者立即接受1000 ml生理盐水补液治疗，20分钟后静脉注射苯海拉明50 mg，口服阿司匹林325 mg。请心内科会诊，建议暂不行急诊冠脉造影。在随后的6小时内，血清肌钙蛋白I仍为阴性，随后未再复测。
患者因脚趾坏疽而接受手术治疗，术前冠脉造影，未发现冠脉疾病。经胸超声心动图检查同样也未见明显异常。患者接受利奈唑胺和克林霉素治疗，可耐受，无进一步并发症。之后他成功接受了脚趾截除手术，住院期间无其他异常，11天后顺序出院。
Kounis综合征是一种异常的超敏反应，导致冠状动脉痉挛，表现出心肌缺血的症状和体征。不管冠状动脉有无潜在病变，均可能发生这种过敏反应，食物、药物或环境暴露等均可诱发。
机制
Kounis综合征的病理生理过程与更常见的血管扩张性过敏反应涉及相同的炎症途径。肥大细胞脱颗粒导致局部和全身释放多种化合物，包括组胺、胰蛋白酶、糜蛋白酶、血小板活化因子、各种细胞因子和趋化因子，如白三烯和前列腺素，导致血管收缩和冠状动脉痉挛。
此外，组胺可通过血小板活化导致冠状动脉血栓形成，增强各种介质的血小板聚集作用，并通过增加血管平滑肌组织因子的表达而促进凝血酶形成，这种作用可被H1受体拮抗剂消除。
分型
Kounis综合征可分为3型。I型Kounis综合征发生在冠状动脉正常、无易感因素的患者，无心肌酶升高；II型发生在潜在的冠状动脉疾病患者，其过敏损伤导致血管痉挛，无心肌酶升高；III型发生在置入冠状动脉支架的患者，过敏损伤导致支架内血栓形成。
本病例为I型Kounis综合征，患者在随后的血管造影中没有发现冠状动脉疾病，肌钙蛋白I阴性。
治疗
Kounis综合征的治疗始于停止接触或暴露于过敏源。理想情况下，治疗应扩张冠状动脉并抑制过敏反应。建议使用钙通道阻滞剂缓解血管痉挛，使用硝酸甘油扩张冠状动脉，使用抗组胺药和皮质类固醇减弱过敏反应。
然而，由于Kounis综合征治疗的大多数信息来源于病例报告，并且存在将这种情况作为单纯急性冠脉综合征（ACS）或过敏反应进行治疗的担忧，因此尚未有一致的指导方案，因为对一种情况的治疗可能加重对另一种情况的伤害。
例如，ACS的常用治疗，如吗啡和β受体阻滞剂，可能导致肥大细胞脱颗粒和拮抗肾上腺素能效应，使Kounis综合征恶化。同样，肾上腺素作为常见过敏反应的一线治疗方法，也可能加剧冠状动脉痉挛，应谨慎使用。
使用抗生素后冠状动脉痉挛是一种罕见但严重的情况。万古霉素在临床上非常常用，临床医师要认识Kounis综合征这种罕见且非常剧烈的反应。Kounis综合征的推荐治疗方法包括停止接触或暴露于过敏源，使用药物扩张冠状动脉，抑制过敏反应，但目前缺乏一致的治疗方案。
病例编译作者：宋朕医生，保定市第一中心医院CCU。
患者男性，56岁，因'胃癌术后6个月余，欲行第6次化疗'于2015年7月入院。患者既往因胃癌行胃大部切除术，后因发现肝脏转移在我院介入科多次行肝动脉介入化疗。入院诊断为胃癌术后伴肝转移。2015年7月至我院介入科行常规第6次化疗，手术当日介入科医师行常规数字减影血管造影(DSA)，并经肝总动脉及肠系膜上动脉微导管灌注化疗药物(5－氟尿嘧啶750 mg＋四氢亚叶酸钙300 mg＋奥沙利铂100 mg＋表阿霉素20 mg)。
在化疗药物灌注完毕后，患者突发胸骨后压榨感伴冷汗，血压下降至68/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。即刻在快速补充容量的同时行心电图检查，提示'窦性心动过速，前间壁、下壁ST段抬高0.1～0.3 mV，伴广泛前、侧壁ST段压低0.2～0.7 mV'（图1），心内科急会诊考虑'急性ST段抬高型心肌梗死'。遂与家属沟通并签署知情同意书后，行急诊冠状动脉造影检查，然而冠状动脉未见血栓及狭窄等异常（图2）。
患者症状仍持续，并出现干咳、寒战。继续予以补液扩容、多巴胺升压，结合患者临床表现，考虑过敏可能，遂静脉推注甲强龙80 mg、肌注肾上腺素0.5 mg。10 min后患者寒战、干咳渐渐消失，胸闷症状缓解，血压恢复至120/60 mmHg，复查心电图ST段较前明显回落。结束介入撤除铺巾，发现患者下肢内侧可见片状红色斑疹（图3）。
追问病史，患者3 d前出现下肢片状皮疹伴瘙痒，自认为湿疹，未告知医生。复习术前检查，血常规提示嗜酸性粒细胞明显升高(12%，0.75×109/L)，术后检查血总IgE升高，心肌酶无明显异常。后给予西替利嗪口服抗过敏治疗，皮疹逐渐消退，3 d后出院，1个月后随访无胸闷、胸痛发作。
图1 患者化疗药物灌注完毕症状发作时心电图检测结果(窦性心动过速，前间壁、下壁ST段抬高0.1～0.3 mV，伴广泛前、侧壁ST段压低0.2～0.7 mV，纸速25 mm/s)
图2 出现症状后即刻急诊冠状动脉造影结果(2A为左冠状动脉造影，2B为右冠状动脉造影，左右冠状动脉均未见血栓及明显狭窄)
图3 患者下肢皮疹图(介入结束后发现下肢内侧片状红色斑疹)
讨论
本例患者多次行肝动脉介入化疗，造影剂及化疗药物选择均与前无任何变化。本次介入术后发生胸闷、低血压情况，由于持续动脉压监测，明确低血压发生于胸闷之后，心电图检获ST段抬高改变，考虑急性心肌梗死，但造影明确排除了冠状动脉狭窄和血栓病变，在冠状动脉造影再次推注造影剂后患者症状加重(出现寒战和干咳)，方判断为过敏反应。
结合患者术前检查血嗜酸性粒细胞升高和发病前有皮疹(术后发现)等过敏表现，考虑过敏导致了心肌缺血。尽管患者多次介入未出现过敏，但可能由于本次术前患者机体处于高敏状态(酸性粒细胞值高和皮疹)，可导致之前不过敏的药物对机体产生过敏作用。
本次介入术中应用了造影剂和化疗药物，在冠状动脉造影时再次使用了造影剂而症状加重，故造影剂过敏的可能性更大。因冠状动脉造影未发现狭窄和血栓，推测过敏诱发冠状动脉痉挛(尤其是微循环痉挛)可能性大。结合起病、诊疗及恢复过程全貌，诊断为Kounis综合征Ⅰ型。
1991年，Kounis和Zavras首次完整地提出了Kounis综合征的概念，定义为一种由严重过敏反应诱发的急性冠状动脉综合征，亦称为过敏性心肌缺血综合征。目前认为其机制与过敏原使体内(特别是心脏内)的肥大细胞激活、脱粒，释放出大量生物胺、活性酶、细胞因子等炎性介质，导致冠状动脉痉挛、斑块破裂或冠状动脉支架内血栓形成等有关。
其临床特征为急性心肌缺血(急性心绞痛、心肌梗死或冠状动脉综合征)和急性过敏反应同时发生，可发生于各年龄段。根据冠状动脉造影结果Kounis综合征可以分3型：
Ⅰ型，冠状动脉正常型，患者冠状动脉正常或接近正常，无冠心病易患倾向，单纯急性过敏反应引起冠状动脉痉挛，心肌酶及肌钙蛋白不升高或冠状动脉痉挛致急性心肌梗死心肌酶及肌钙蛋白升高。
Ⅱ型，冠状动脉粥样硬化型，已存在冠状动脉粥样硬化的患者，急性过敏反应即可引起冠状动脉痉挛又可以造成斑块糜烂和破裂表现为心肌梗死。
Ⅲ型，冠状动脉支架内血栓型，药物洗脱支架置入后出现过敏反应及支架内血栓。
Kounis综合征患者的治疗，必须同时处理急性心肌缺血和急性过敏性反应，虽然二者各有诊疗指南，但至今尚缺乏循证医学证据。从以往的病例报道经验可见，Ⅰ型患者经抗急性过敏性治疗常可取得满意效果，而Ⅱ型和Ⅲ型患者必须同时进行抗急性心肌缺血治疗才能缓解病情。
本例患者在给予补液、激素、肾上腺素等抗过敏措施后临床症状获得改善，符合Ⅰ型特点。该病预后与患者合并症，敏感性，抗原抗体反应的部位，变应原进入的通路，变应原的浓度，患者暴露的变应原数和起始变态反应的规模有关，而且症状的变异在预后判断中也起到了巨大作用。
Kounis综合征病因复杂，特别对没有冠状动脉粥样硬化危险因素的青少年，突然发生急性心肌缺血综合征，应考虑该病。
作者：黄少华 孙育民 王骏 张雁 徐志强 陶文其
文章来源：中华心血管病杂志
患者，男性，66岁，被蜜蜂蜇，左手、左肘部、右手腕等多处被蜇伤（图A，白色箭头指示蜇伤），引发过敏性休克后突发胸痛2小时入院。
入院心电图显示，I、aVL、V1~V4导联上ST段抬高（图B），高敏肌钙蛋白I 水平明显升高，提示STEMI。急诊冠脉造影显示，左主干完全闭塞（图C）。在主动脉内球囊反搏术（IABP）支持下，为患者行急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）。采用抽吸导管抽吸出红血栓后（图D），血流达到TIMI 2级，血管造影观察到左主干有溃疡（图E）。血管内超声（IVUS）发现左主干内有明显的斑块破裂（图F）。该患者诊断为Kounis综合征II 型，表现为蜂蜇后的STEMI。IVUS证实属于有冠脉斑块破裂的Kounis综合征。2016年有杂志报告了一例胃癌手术后行肝动脉介入化疗患者发生Kounis综合征的病例。患者男性，56岁，因胃癌术后6个月余，欲行第6次化疗入院。患者既往因胃癌行胃大部切除术，后因发现肝脏转移而多次行肝动脉介入化疗。这次常规行第6次化疗，介入科医生常规行数字减影血管造影，并经肝总动脉及肠系膜上动脉微导管灌注化疗药物（5-氟尿嘧啶750 mg 四氢亚叶酸钙300 mg 奥沙利铂100 mg 表阿霉素20 mg）。在化疗药物灌注完毕后，患者突发胸骨后压榨感伴冷汗，血压下降至68/40 mmHg。即刻在快速补充容量的同时行心电图检查，提示“窦性心动过速，前间壁、下壁ST段抬高0.1~0.3 mV，伴广泛前侧壁ST段压低0.2~0.7 mV”，急会诊考虑STEMI。行急诊冠脉造影检查，冠脉内未见血栓及狭窄等异常。患者症状仍持续，并出现干咳、寒战。继续予以补液扩容、多巴胺升压，结合患者临床表现，考虑过敏可能，遂静脉推注甲强龙80 mg，肌注肾上腺素0.5 mg。10分钟后患者寒战、干咳渐渐消失，胸闷症状缓解，血压恢复至120/60 mmHg，复查心电图ST段较前明显回落。结束介入撤除铺巾，发现患者下肢内侧可见片状红色斑疹。追问病史，患者3天前下肢出现片状皮疹伴瘙痒，自认为湿疹，未告知医生。复习术前检查，血常规提示嗜酸性粒细胞明显升高（12%，0.75×109/L），术后检查血总IgE升高，心肌酶无明显异常。后给予西替利嗪口服抗过敏治疗，皮疹逐渐消退，3天后出院，1个月后随访无胸闷、胸痛发作。患者这次介入术中应用了造影剂和化疗药物，在冠脉造影时再次使用了造影剂而症状加重，故造影剂过敏的可能性更大。因冠脉造影未发现狭窄和血栓，推测过敏诱发冠脉痉挛（尤其是微循环痉挛）可能性大。结合起病、诊疗及恢复过程全貌，诊断为Kounis综合征 I 型。1991年，Kounis等首次将过敏反应、炎性反应介质和心绞痛联系起来，并提出过敏反应性心绞痛的概念。2003年，Zavras等报道了2例患者食入贝类海鲜后发生过敏反应且并发心绞痛和心肌梗死的案例，将变态反应引致的包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）在内的ACS称为Kounis综合征。Kounis综合征的发生机制是过敏体质患者接触过敏原后引起过敏反应，导致以肥大细胞为主的多种炎性反应细胞被激活，释放出各种炎性反应介质，导致周围血管扩张、血压降低、冠脉痉挛、血流骤减和/或冠状动脉粥样斑块破裂、血栓形成等。Kounis综合征的临床表现主要包括两方面，一是过敏反应表现，二是ACS相关表现。一般在过敏反应发生同时或之后，患者出现胸痛、胸部不适、出汗、呼吸困难、心悸、晕厥等症状，且伴有ACS相关的实验室检查异常（心肌酶、肌钙蛋白等升高）、心电图、超声心动图、冠脉造影改变等。依据发病机制和冠脉造影结果，将Kounis综合征分为3型。I 型：无冠状动脉粥样硬化病变及其危险因素，为过敏反应引起冠脉痉挛所致急性心肌缺血；II 型：冠状动脉粥样硬化型，为严重过敏反应引起冠状动脉粥样硬化斑块糜烂、破裂，导致管腔进一步狭窄；III 型：冠状动脉内支架血栓型，由严重过敏反应激发，引起支架内血栓形成。对Kounis 综合征的治疗包括同时紧急救治急性过敏反应和急性心肌缺血，I 型Kounis综合征患者经抗过敏治疗后可取得较好的疗效，II、III 型Kounis综合征患者除需要抗过敏治疗外，还需同时进行抗急性心肌缺血才能缓解病情。但一些抗过敏药物可能会加重心脏症状，如肾上腺素可加重冠脉痉挛和心律失常，静脉扩容可能诱发心力衰竭等。因此，对Kounis 综合征患者的治疗应两方面权衡，慎重选择药物。近年来，国外有关Kounis综合征的报道逐年增加，其病例报告涉及各个年龄段和人种。由于其临床表现多种多样，医生对其认识不足，导致很多病例被漏诊或误诊。土耳其的一项研究显示，3876例怀疑AMI 的患者进行急诊冠脉造影检查，其中8例被诊断为Kounis综合征。Kounis综合征可以由药物、食物、昆虫或动物叮咬等多种原因所致，目前已经公认，药物是引起Kounis综合征的主要病因。引起Kounis综合征的常见药物有非甾体抗炎药、抗生素、麻醉药物和抗肿瘤药物等。Kounis综合征是药物安全警戒中的一个重要问题，对于过敏反应的患者应及时行心电图检查，警惕Kounis综合征的发生。来源于心在线
