本刊：
《中国听力语言康复科学杂志》
2017年 第15卷 第6期 P426-429
精品赏析
标准化是纯音听阈测试的前提，在测试环境、测试仪器及测试方法等方面都受到相应国际标准的严格控制。纯音听阈测试的仪器易校准、结果可靠、重复性好，具有频率特异性。它能反应整个听觉传导通路的传导情况，包括从外耳到听觉中枢的真正意义上的听觉。但纯音听阈测试是主观行为反应，需要受试者配合，花费时间较长。但目前卫生健康领域资源的匮乏，听力残疾作为国家新生儿检查的基本内容和老年关怀的重点工作，决定了听力检测这个刚性需求的必然性和前置性。改变中国听力学面临困境的唯一出路只用通过技术创新才能实现。
掩蔽现象是因有其它声音的存在使听觉系统对声音的感受能力降低的现象。人们在嘈杂环境中交谈必须使用大声才能听见，是因为环境噪声的掩蔽作用降低了人耳对声音的感受能力。在纯音听阈测定过程中，如果双耳听力有一定差距，在测差耳(测试耳)时，声信号就会在没有达到其阈值前传至对侧耳蜗，使好耳(非测试耳)听到声音而做出反应。这种由非测试耳参与而得到的听力就是交叉听力(cross - over hearing)。掩蔽的目的是为了去除非测试耳的参与，得到测试耳的真实阈值。气导的交叉听力一般在对侧耳听力相应频率下40～70 dB,骨导则在0～15 dB范围内，如将这种假象误认为真实听力，就可能把一个重度感音神经聋甚至死迷路当作传导性聋而进行听力重建术，这种教训临床并不罕见。为了避免交叉听力图的产生，测听时给健耳或听力较佳耳加掩蔽噪声，去除非测试耳的参与，这样便可得到患者真实的听阈。因此，当发生了交叉听力时则需进行掩蔽，在气导听阈测试时当患耳的气导听阈较健耳或听力较佳耳的骨导听阈相差40 dB以上时,即应对健耳或听力较佳耳进行掩蔽。本研究通过对不同性质听力损失受试者分别应用平台法和阶梯法两种掩蔽方法进行气导听阈测试，分别比较两种测试方法的优劣，为临床测试提供指导。
资料与方法
1.1 测试方法
本研究共收集到我科2 2 8 例受试者，其中男120例，女108 例，年龄范围7～80 岁，平均年龄39.81±16.04岁；随机选定测试方法顺序；纳入标准：需行纯音听阈测试且需要做气导掩蔽的患者。剔除标准：①测试结果示双耳听力正常者。②无法配合完成纯音听阈测试者，如低龄儿童、老人、智力低下等。③外耳道耵聍和异物堵塞、塌陷等。
1.2 研究方法
本研究使用丹麦Madsen公司生产的听力计(频率范围125～20000 Hz)，使用TDH 39型耳罩式气导耳机测试气导阈值和B-71骨传导耳机测试骨导阈值。全部检查均在标准隔音室进行，环境噪声≤30 dB（A）。本研究所用听力计和隔音室都经过中国计量科学研究院校准后符合相应的标准。全部受试者均经外耳道及鼓膜检查。所有受试者所做检查均由同一人在同一隔音室进行，同一台听力计下根据GB/TI6403-1996的上升法测得各频率气、骨导非掩蔽听阈，然后分别用平台和阶梯法（两种方法步骤见表1）测试掩蔽后阈值，两种方法进行检测时间间隔为30min以上，分别记录测试时间和测试阈值。
平台法用于掩蔽已经有几十年的历史，现在一直被国内作为标准运用。平台法是逐步增加对侧耳的噪声强度，找到一个平台或一个掩蔽强度范围，在此范围内测试耳阈值不变。如果连续三次增加噪声，受试者都能在同一强度做出反应，即认为该强度是真实阈值。阶梯法是直接在对侧耳加阈上一定强度，如果阈值没有变化，或者变化很小时，即认为该强度是真是阈值（两种方法步骤见表1）。
1.3 统计方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，首先对数据进行正态分布和方差齐性检验，数据不符合正态分布，对两种方法测试所得的测试时间和各频率阈值等数据用中位数、四分位数(P 25,P75）表示。然后采用组内相关系数(intra-class correlation coefficient，ICC)值分析两种方法测量值的一致性：ICC大于0.75表示测量结果一致性良好；0.4～0.75表示一致性一般；小于0.4表示一致性差。最后用配对秩和检验评估两种方法之间的差异。
结果
2.1 两种方法测试气导所用时间和阈值的结果比较
每例患者分别用两种测试方法测试纯音气导阈值，两种方法测量气导阈值的一致性良好（ICC=0.999，P<0.05）（见图1）。平台法单例所用时间平均值为175.71±54.35秒，阶梯法单例所用时间平均值为169.01±19.32秒，单例所用时间，两种方法比较差异有统计学意义（P<0.05），阶梯法单例所用时间短（见图2）；平台法单例每测试点阈值平均值为70.90±35.68 dB HL，阶梯法单例每测试点阈值平均值为70.82±49.32 dB HL，单例每测试点气导阈值，两种方法比较差异无统计学意义（P>0.05）（见表2，图3）
图1 平台法和阶梯法阈值一致性
图2 平台法和阶梯法所用时间比较
图3 平台法和阶梯法阈值比较
2.2 两种方法测试气导各频率阈值的结果比较
两种方法测量气导各频率阈值的一致性良好（ICC分别为0.999，0.997，1.000，1.000，0.986，1.000，P<0.05），见图4。分别比较250，500，1000，2000，4000，8 0 0 0 Hz各个频率两种方法测试的气导阈值，平台法单例各个频率阈值平均值分别为（59.23 ± 33.46 ，62 .22 ± 35.19 ，67. 81 ± 39.53 ，69.76 ± 41.24 ，85.42 ± 47.92 ，80.96 ± 50.10 ）dB HL，阶梯法单例各个频率阈值平均值分别为（59.25 ± 33.43 ，62.35 ± 35. 61 ，67.72 ± 39.46 ，69.74±41.24，84.89±47.31，80.99±50.15）dB HL，各个频率阈值两种方法比较差异均无统计学意义（P>0.05），见图5。
图4 平台法和阶梯法各频率阈值一致性
图5 平台法和阶梯法各频率阈值比较
讨论
当前能准确反映受试者听敏度的主观行为测试方法之一就是纯音测听，它是一种标准化地主观行为反应测试，是听力测试技术中最基本和最重要的方法。它可以提供每个患者的听力敏感度，气导和骨导之间的关系等相关信息，为听觉损伤的定量、定性、定位诊断提供依据。纯音测听为听力敏感度评估提供了一种简便可靠的方法。纯音信号稳定，易于测量和校准。对纯音的感知只需要觉察，而无需认知过程的参与。测试的给声方式可靠，对受试者的反应方式也进行了规范。但纯音测听需要受试者的配合，并要测出常规频率的阈值，花费时间较多，易使受试者疲劳，影响测试结果。纯音听阈测试最重要的一部分就是掩蔽，掩蔽是一种极为复杂的听觉现象，受许多因素的影响，因而测试结果的准确性很难评估。在纯音测听中，当双耳听阈差别达到一定程度时，加在测试耳的纯音超过耳间衰减和非测试耳骨导听阈之和时,声波就会通过颅骨传达到对侧，从而在非测试耳引起交叉听觉，出现影子听力；有时声音也可由耳机的金属头带传导至对侧，因而掩蔽是纯音听阈测听中的必要环节。目前常用的掩蔽方法有平台法和阶梯法。
平台法用于掩蔽已经有几十年的历史，现在一直被国内作为标准运用。平台法是逐步增加对侧耳的噪声强度，找到一个平台或一个掩蔽强度范围，在此范围内测试耳阈值不变。纯音测听掩蔽时平台的宽度小说明容易发生过度掩蔽，平台宽度大则不容易发生过度掩蔽，因此平台宽度大小是平台测试法获得真实听阈的关键。阶梯法在欧美已作为一种常规检测方法，在国内也有人运用，但相关研究甚少。董栋等用阶梯法和平台法在纯音骨导掩蔽时做了比较，得出两种检查结果相同，二者均为骨导听阈测定的有效掩蔽方法，即认为无论应用何种方法掩蔽，均不会因为掩蔽噪声相对较大而对受试者造成额外的伤害，而平台法所用时间比阶梯法长。阶梯法是直接在对侧耳加阈上一定强度，如果阈值没有变化，或者变化很小时，即认为该强度是真实阈值。显然，阶梯法比平台法更节约时间，但是，当最小掩蔽级和最大掩蔽级相差很小时，因平台比较小，用阶梯法容易导致过掩蔽，所以仍需要用平台法。
纯音气导测听包括0.25～8 kHz各倍频率。本研究分别用阶梯法和平台法测试每一受试者各频率的阈值，本研究得出两种方法测试的气导阈值平均值和各频率的阈值之间一致性良好，而且没有差异，说明两种方法测试的结果无差异，都可以用来做纯音气骨导掩蔽。两种方法所用时间之间比较有显著的差异，阶梯法所用时间小于平台法所用时间，阶梯法明显比平台节约时间。这结果与董栋等研究结果基本一致。实际运用中，平台法在建立平台和确定阈值时，掩蔽噪声是以5 dB为步长递增，每个频率听阈的测定，均需要受试者多次做出反应进行配合才能获得；测试时间较长，受试者反应次数多，易感到疲惫和烦躁；老年人，受教育程度低，伴有眩晕等前庭系统症状更难测试。而阶梯法掩蔽噪声递增的步距大，在为数不少的情况下第一步初始掩蔽级的噪声就可以确定阈值，因为在这些情况中，阶梯法初始掩蔽级的噪声就正好处在平台法的“噪声平台”内（最小有效掩蔽级和最大有效掩蔽级之间）。因此，节省时间，减少了患者配合的次数。可能阶梯法更适合用来做纯音气导测听掩蔽。
在某些情况下，当双侧气骨导听阈在未掩蔽测试时就有明显的气骨导差的情况，如一耳或双耳传导性听力损失的dB值等于或超过信号声或掩蔽声的耳间衰减值的两倍时，使用对侧掩蔽来掩蔽非测试耳，以得到测试耳的真实反应，是不可能的，因为平台期不会出现。也就是说，当传导性听力损失超过耳间衰减值的两倍时，能产生最小掩蔽的量已经超过允许的最大掩蔽量，起始掩蔽就出现过度掩蔽，会出现过度掩蔽。这样就无法确定是哪一侧耳对测试信号产生了反应，这种情况称作“掩蔽难题”。解决掩蔽难题最有效的办法是使用插入式耳机，因为插入式耳机的耳间衰减值明显大于压耳式耳机。插入式耳机插入耳道的深浅会直接影响测试，当插入位置较浅时，其耳间衰减值与压耳式耳机无明显差异；当插入较深时，耳间衰减值大，有利于掩蔽。
实际工作中，初学者最好循序渐进，牢固的掌握基本知识以后，再跟据自己的理论知识和临床经验对原有方法进行变通。既要缩短检查时间，也不影响质量的情况下，在选择方法上，根据听力图情况，不单独选用某一种方法，不同的听力情况，选择不同的方法。有时同一个患者的听力，可以用两种方法结合检查，达到最好的效果。最主要是根据临床经验，合理选择方法，更快速为临床医生提供准确报告，不耽误患者的病情。本研究收集的受试者有限，想要在临床更好运用两种方法，需要更多的资料论证临床的效用。
结论
纯音气导阈值测试，平台法和阶梯法测试的结果无差异，但阶梯法更节约时间，在临床工作中应根据需要灵活应用两种掩蔽方法。
注：相关文献请查看当期原文。
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