作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
呼吸科医生对于抗感染、止咳祛痰平喘、抗炎甚至机械通气等多方面治疗都相当熟悉，但对营养支持这块做的可能还不够。
营养不良对慢阻肺患者的影响
营养不良对任何患者都是影响巨大的，也不排除慢阻肺患者。
营养不良可加剧肺气肿的进展，对呼吸肌的结构和功能产生严重影响。 众所周知呼吸肌群具有足够的收缩力和耐力是保证正常通气所不可缺少的条件，研究表明当机体营养不良时，膈肌（重要的呼吸肌）的重量会减轻。
营养不良对呼吸系统影响最为显着的是通气功能，因为营养不良使呼吸肌群的储备能力下降，加上呼吸中枢对通气的驱动能力下降，造成通气功能严重受损。当呼吸肌力较正常减低30%时，可发生高碳酸血症性呼吸衰竭（II型呼吸衰竭）。
营养不良对肺防御和免疫功能的影响也是巨大的。营养不良的慢阻肺患者发生呼吸衰竭时，进行机械通气治疗后，发生脱机困难的几率大大增加，且更容易发生通气相关性肺炎。原因多见于营养不良时体内抗氧化保护机制受到损害；肺泡表面活性物质分泌减少；影响了肺泡和支气管上皮细胞的再生和修复；支气管纤毛运动功能减弱；细胞免疫功能受到损害等。
慢阻肺患者营养不良是导致死亡的重要原因之一，且这种营养不良所致的高病死率与气道阻塞程度无关。由于慢阻肺患者中营养不良常见，甚至直接威胁到患者生命，有研究发现当慢阻肺患者出现体重进行性下降后，其平均寿命仅为2年。
慢阻肺患者营养支持
营养支持治疗途径选择的金标准为：首选肠内营养，肠内与肠外营养联合应用。
为维持和恢复慢阻肺患者的肺功能、肌肉力量、免疫功能，经过适当的计算，每天的蛋白质摄入量应为1.2-1.7 g/kg.蛋白质、脂肪、碳水化合物提供的能量比例分别为15%-20%、30%-45%、40%-55%,这样的比例有利于维持合适的呼吸商。
蛋白质的主要作用不是供能，但给予足量的蛋白质对于合成代谢相当重要，进食蛋白质对CO2生成无明显影响，但也不应该过度摄入蛋白质，因为这有可能增加患者的呼吸功而使患者产生呼吸困难。
适量运动、补充液体和容易咀嚼的食物纤维可以增加胃肠道的活动，且很多慢阻肺患者抱怨胃口不佳，有研究表明：对于大多数病情较重的慢阻肺患者而言，餐时吸氧（长期家庭氧疗）、细嚼慢咽、多参加社交活动可增加饮食量。
缓解期的慢阻肺患者，可采用经胃肠道营养治疗，口服营养物质为主。若患者病情较重，口服困难，可采用胃管注食，少数患者可短期静脉营养支持治疗，静滴脂肪乳和氨基酸等。
慢阻肺伴有高碳酸血症患者，治疗首要目标是降低PaCO2水平。机械通气可以改善这种情况（增加排出），多项研究认为长期家庭使用无创呼吸机是有帮助的，除此之外，也可通过降低CO2的生成来达到这个目的。在氧耗量一定时，糖类代谢产生的CO2多于脂肪和蛋白质，要适度降低糖类含量，增加脂肪含量。若患者有CO2潴留症状，给予糖类食物后可使PaCO2明显上升。故营养支持对合并高碳酸血症的慢阻肺、以及需要脱离通气机的患者特别实用。
营养配方组成要合理。肺部疾病营养支持配方有特殊要求，比如高能量、高脂肪、低糖类，既能满足患者能量需求，又能显着减少CO2的生成，对有CO2潴留的慢阻肺患者尤为重要。益菲佳（肠内营养混悬液）有这个特点，特别适用于慢阻肺患者，我们医院常用的安素（肠内营养粉）则不具有这个特点，具体见下图。市场上还有很多其他品牌，使用时应该对这些营养品的成分有所了解，尤其是三大营养物质各自比例。北京协和医院呼吸内科对益菲佳治疗慢阻肺的经验较多，他们认为益菲佳比常规普通饮食更有临床应用价值。
选择合适的治疗措施。加强营养支持治疗，仅仅是有效的治疗手段之一，纠正低氧血症、高碳酸血症，改善通气，治疗肺部感染，适当使用糖皮质激素，积极参加肺康复训练等都是非常有用的措施。
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