今日头条：中医林佳明
荔枝微课:中医林佳明
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视频号：中医林佳明，每周四晚上六点直播，每周四早上八点十五分直播。
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今天是我写日记1216天。
女性，49岁
反复头晕10年，加重1个月
2021-11-23 首诊:
患者诉10年前出现头晕，经过治疗后好转，但是反复的发作。
1个月前头晕加重，天旋地转，恶心呕吐，无耳鸣，与位置改变有关，在人民医院就诊。
经治疗后症状改善不明显，头晕依然反复发作。
以晕沉感为主，口干口苦，牙龈肿痛，口臭，胃隐痛，胃胀，手脚冰冷，纳寐差，无恶心呕吐，舌淡苔白，脉沉细。
拟方：
蒸附片15g，干姜15g，炙甘草15g，党参20g，茯苓45g，白术20g，桂枝15g，盐泽泻24g，天麻30g，陈皮30g，枳实20g，百合30g，乌药30g，中药6付，每天一剂，水煎，口服。
2021-12-03：二诊患者诉头晕明显好转，胃痛、胃胀已，舌脉同前。
中药拟方：
蒸附片15g，干姜15g，茯苓45g，白术30g，桂枝15g，炙甘草10g，盐泽泻20g，北柴胡15g，枳实15g，赤芍15g，天麻30g，中药4付，每天一剂，水煎,口服
2021-12-07：三诊，头晕已经明显减轻，很少发作，无恶心呕吐，无晕沉感，口干，不苦，牙龈肿痛明显减轻，无胃痛，无胃胀，胃口好转，手脚冰冷明显好转，能入睡，舌淡苔白，脉沉细，守上方4剂。
一诊:
六经辨证：厥阴病（上热下寒）
处方：四逆汤、外台茯苓饮、苓桂术甘汤加泽泻饮、百合乌药汤加天麻。
按语：患者口干口苦，牙龈肿痛，口臭为上热证。
手脚冰冷，舌淡苔白，脉沉细为下寒证，寒郁气滞，气机不畅则出现胃痛，胃胀，纳差，寒饮之邪上冲于清窍窃居阳位导致清阳不升则头晕，头沉，寐差。
研读完一诊以及结合辨证与方药后有以下四点疑惑:
一、患者上热的症状有，为何一诊时的方药中无清热药物。
二、既然辨证为厥阴病为何不考虑用柴胡桂枝干姜汤。
三、苓桂术甘汤为太阳太阴合病方为何用于厥阴病。
四、为何不辩为少阳太阴或者阳明太阴合病。
关于这些问题我的理解是：
一、患者虽然有口干口苦、牙龈肿痛、口臭的上热证，但是我们从患者舌象以及脉象（舌淡苔白，脉沉细）上是不能明显佐证有实热的症状，所以考虑为一个虚热且是水饮郁积从而化热，也就是患者此时为一个真寒假热的状况。
这时候我们就要舍症求脉，如果看到患者有热象就一未的加入清热的药物那么就如一锅烧开的水，只是往锅里填水而不将煮水的火熄灭那么无论加多少水都没效果，反而还会使患者下寒更重，所以一诊就未投以清热的药物。
柴胡桂枝干姜汤虽然可以治疗厥阴病，但是从患者的症状以及舌脉象上来看中下焦的寒证更加明显。
且柴胡桂枝干姜汤温下的作用较为薄弱，清上焦热较显著所以老师投予四逆汤、外台茯苓饮、苓桂术甘汤、百合乌药汤，以加强温阳利饮、理气止痛。
四逆汤在《伤寒论》中多用以救里急、回阳救逆，老师则多用于温下焦虚寒、治疗四肢冰冷的基础方。
方中附子辛热，可补火助阳，散寒止痛，守而不走，配伍干姜温中又可助附子回阳，炙甘草则助干姜温中，还可将附子所回之阳伏下，老师三药常用的比例为1：1：1。
若患者容易上火的则可加倍炙甘草的量起到以土伏火的目的，抑制附子辛热的辛窜作用，此方非常好用。
茯苓饮则出于《金匮要略》卷中（附方），方中又包含了四君子汤的含义，起到固护中焦的作用，患者腹胀枳实可破气消积、化痰除痞，配伍陈皮理气调中。
再配合百合除胀，利尿（神农本草经：百合主邪气腹胀，心痛，利大小便，补中益气）使邪有出路，乌药散寒止痛、温肾助阳即百合乌药汤，加入泽泻在方中也构成了泽泻汤，加强利饮的功效。
关于厥阴病水饮上冲用苓桂术甘汤的问题，苓桂术甘汤在六经归属中为太阳太阴合病，其实即使患者没有表证也可以使用，桂枝有发汗解肌、平冲降逆、温阳利小便的作用。
这里就是利用桂枝平冲降逆、温阳利小便的功效，茯苓白术健脾利饮，炙甘草温中调和诸药，老师用茯苓利饮用量在30-75克这样，白术在20-90克。
对于第四点疑惑，厥阴病的病机其实和少阳太阴合病以及阳明太阴合病类似但是在六经辨证的框架中又有所不同。
在六经中厥阴为半表半里的阴证，患者虚寒之象较为明显，所以老师这里考虑还是厥阴证较为合适。
二诊时患者头晕明显好转，胃痛，胃胀已，说明辨证的大体方向是对的，但是余症状似乎没有很好的改善，换个思路思考，患者病情长久，很有可能由于情志不调而出现阳郁厥逆证。
若不疏肝解郁恐怕温补再多的阳气都无法温达四肢，口干口苦，加用四逆散。
处方：四逆汤，苓桂术甘汤、四逆散、泽泻饮。
苓桂术甘汤、泽泻饮降利水饮，四逆散，透邪解郁，疏肝理脾，四逆汤温阳散寒，天麻平肝潜阳。
三诊时患者诉头晕已经明显减轻，发作次数少，无晕沉感，口干，不苦，牙龈肿痛明显减轻，胃痛，胃胀已，胃口好转，手脚冰冷明显好转，能入睡，说明二诊时辨证准确无误，直击核心，故继续守上方四剂。
2021-12-25，患者诉以往症状已愈，今为别的症状前来就诊。
仔细思考这个医案，耐人寻味，结合前三诊断思路，提示医者要对自己的理法方药树立强大的信心，不可慌乱脚步这样才能循序渐进，直击核心。
林佳明点评:本文作者为广东岐黄班19级蔡国翔师弟在12月25日跟诊的时候病例，患者因为其它疾病而就诊，上述症状经过治疗基本已无。
国翔做了深入的思考及总结，分析很到位。
患者临床症候反应比较多，疾病反反复复，经过多种方式治疗，寒热夹杂，虚实夹杂，阳虚水饮，胃虚水饮，饮郁化热，气机郁滞，整个病机比较复杂，一诊抓住阳虚水饮，胃气不和，胃虚水饮，犹豫过，四逆散要不要用，患者最痛苦的就是头晕，胃痛，我想先解决这两个问题看看二诊临床反应，一诊后没有想到效果出乎意料的好，二诊各方面症状缓解太明显，再加四逆散水到渠成。
总结:其实每个病人都战战兢兢，无论是简单还是复杂，临床中去体会疾病动态演变及变化，是非常的重要，抓住疾病机转就显得特别的重要。
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