今天是我写日记的1297天。
《伤寒论》和《金匮要略》中，加龙骨牡蛎汤类方共有4首:
如《伤寒论》中107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，这是伤寒误下，病入少阳，邪气弥漫，烦惊谵语的证治。
112条“伤寒脉浮，医以火迫下之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤主之”，这是伤寒误用火法，亡心阳而惊狂的证治。
118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，这是伤寒误治致心阳虚烦躁的证治。
还有《金匮要略》虚劳篇第8条“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，这是阴阳两虚，遗精梦交的证治。
以上各方，都有一个共同特点，就是都有惊狂、烦躁、卧起不安、失精梦交等精神情志方面的症状。
在此四方中，桂枝加龙骨牡蛎汤和柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用较多。
其中，柴胡加龙骨牡蛎汤组方为:
柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏两合半，大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚。
本人应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗以失眠为主症的焦虑、失眠、抑郁，狂躁等确有较好疗效，现举验案数例于下，供参考。
案例1:一焦虑女性，反复头晕多年，在广西各大医院，长沙湘雅医院治疗后，症状缓解不明显，反复头晕，胸闷，心悸，失眠，担心身体的疾病，在病房治疗2周后，症状消失，年前自我觉得症状好，自行停药，年后邻居突然离世，又突发胸闷，心悸，失眠，担心自己也会突然离开，整天惶惶不可终日，坐立不安。
2018.03.08失眠，心烦，坐立不安，惊恐万分，胸闷，心悸，口干口苦，夜尿频，大便烂，柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤，服用后复诊症状已大减，偶头晕，不想吃东西，腹胀，胸闷轻，睡眠间断醒来，少阳太阴合病，小柴胡汤合茯苓饮，此后患者坚持服药治疗，到2019年，停药，患者爱人在我这里长期就诊，问到其妻子情况，一直到现在随访症状非常平稳，未见复发。
案例2:
女性，52岁
失眠、头晕2个月
患者诉2个月前出现失眠，焦虑，难以入睡，头晕，无天旋地转，无恶心呕吐，反复在当地治疗。
经过治疗后症状改善不明显，服用黛力新、振源胶囊、谷维素，症状改善不明显。
现在：失眠，难以入睡，焦虑，手麻，僵硬，头晕，口干口苦，胃胀，饭后为甚，心悸，心慌，坐立不安，心烦急躁，大便干，怕风怕冷，脉弦细，舌淡暗，苔白。
中医辨证:少阳阳明太阳合病夹饮。
拟方:柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
北柴胡20g，黄芩片15g，党参12g，姜半夏30g，桂枝15g，茯苓30g，大黄6g后下，龙骨75g，牡蛎75g，炒酸枣仁30g，陈皮15g，枳实20g，白术45g，中药3付,每天一剂，水煎，口服
01.13二诊:患者经过治疗症状明显改善，能入睡4-5小时，守上方6剂。
01.19能入睡，能入睡6-7小时，焦虑几无，无头晕，无手麻，颈部僵硬，口干口苦，无胃胀，无脾气急躁，大便粘，稀，怕风怕冷减，口干不欲饮，脉沉细，舌淡苔白。
中医辨证:少阴太阴少阳合病。
拟方:桂枝加附子、葛根汤、四逆散加减。
黄芪75g，桂枝30g，白芍30g，生姜15g，大枣10g，炙甘草10g，葛根60g，牛膝30g，炙淫羊藿30g，巴戟天30g，炒附片15g先煎1小时林佳明，干姜15g，伸筋草30g，北柴胡15g，枳实15g，中药4付，每天一剂，带回自煎400ml，口服。
按语:患者反复在我们本地治疗，经过住院，抗焦虑的对症治疗后，症状改善并不明显，整个人躯体化症状明显，同时，主要让我解决的是失眠，手麻，患者感觉最难受的，手麻也做过小针刀，针灸。
在繁杂众多的症状中，一诊我从六经辨证入手。
口干口苦，心烦急躁，大便干，脉弦，为少阳阳明合病。
怕风怕冷，手麻，僵硬，考虑为有太阳。
胃胀，饭后为甚，心悸，心慌为里有饮，胃虚有水饮，水饮上逆而作。
拟方:柴胡加龙骨牡蛎汤，二陈汤，枳术。
患者服用症状稍有改善，继续守方治疗。
三诊，患者临床症候反应发生了变化。
颈部僵硬，怕风怕冷，脉沉细，为少阴病，表阴证。
大便粘，稀，口干不欲饮，舌淡苔白，为太阴病。
口干口苦，焦虑，为少阳气机不畅。
拟方为桂枝加附子、葛根汤、四逆散。
患者非常高兴这次的治疗，大部分症状都已经治虚，觉得很开心。
柴胡加龙骨牡蛎汤总结：《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”
组成：柴胡、黄芩、半夏、人参、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹、生姜、大枣组成。
是在小柴胡汤的基础上加减而成，用于伤寒误下致邪热内陷少阳，造成气机郁滞，虚实寒热互见的少阳变证。
体现了和解少阳兼镇静安神的治法。
属古代的脑病方，现在临床用其治疗精神神经心理疾病常有较好的疗效。
铅丹：铅丹外用有清热燥湿，敛疮杀虫之功，内服更能除热下气，镇心坠痰，可治惊痫癫疾。
由于含铅，易造成铅中毒，故应慎用。可用磁石代之，代赭石代之亦可。
①口渴明显，有阳明热，可加生石膏清热；
②“心烦腹满，卧起不安者”，可合用栀子厚朴汤以清热行气除烦；(79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。)
③舌红或暗红，质坚老，舌苔黄腻或厚或薄，舌面较干，有黄连药征，可加黄连3～6克。
生大黄的应用：该方后附有用法，“上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一二沸，去滓，温服一升。”
由此处看，大黄为后下。
临床应根据患者大便具体情况应用，如便秘明显者，即后下。平素经常用泻下药者也后下。如大便偏干，可不后下同煎即可。如大便不干者可减少大黄用量且用煎。
大黄对于急性期的患者要用，但是要与患者及家属谈明，昨天我开了个大柴胡汤，患者腹泻5次，说明情况后家属能够理解通降俯气作用。
方证的把握：
① “胸满烦惊”应是主要表现。胸满即胸闷，烦即心烦，惊即惊悸、心惊胆战，有的甚至不敢独自一人在家，或周身紧张感。经常做恶梦也就应属惊的范畴。
②小便不利不仅指小便不畅，更指小便频数，临床经常见失眠、焦虑者，夜尿频繁，睡眠好转后小便次数也相应减少。
③因本方证形成有痰浊因素，故舌苔应以腻或黄腻为主。
林佳明，副主任医师
从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班。
学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。
崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
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