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血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂:抗血小板药 3 表掌握
血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂(GPI)是冠心病特别是急性冠脉综合征(ACS)的常用抗血小板药物,是唯一一种静脉药物,被誉为最强的抗血小板药物之一,而抗血小板作用越强,出血风险越高,因此如何安全使用 GPI 显得尤为重要。本文摘录和总结最新专家共识和研究,供大家参考。
1. GPI 使用方法
目前临床上常用的 GPI 主要有两种,分别为替罗非班和依替巴肽。
(1)替罗非班有两种给药途径——静脉和冠状动脉。
①静脉内用法:PCI 患者:起始 10~25 μg /kg(3 min 内) 静推,维持 0.075~0.15 μg/kg/min 静滴 36 h,可适当延长;非 PCI 患者:起始 0.4 μg/kg/min 静滴 30 min,维持 0.1 μg/kg/min 静滴 48~108 h。
②冠状动脉内用法:冠脉造影→给药(导丝通过病变后或球囊扩张前)→支架植入。10~25 μg/kg 推注,可分次推注,后 0.075~0.15 μg/kg/min 静滴 36 h 或适当延长。注意:肌酐清除率<30 mL/min 时以上两种给药途径剂量均减半。
(2)依替巴肽只有一种给药途径——静脉。
静脉内用法:ACS 患者术前 180 μg/kg 静推,2.0 μg/kg/min 维持静脉输注,直至出院或开始行冠状动脉旁路移植术 ( CABG),总时程 72 h;ACS 患者 PCI 术前 180 μg/kg 静推,2.0 μg/kg/min 维持静脉输注,首剂静推后 10 min 再次 180 μg /kg 静推,静脉输注持续至出院,至少 12 h,最长 18~24 h。
注意:肌酐清除率<50 mL/min 时以 180 μg/kg 静推,继之维持 1.0 μg/kg/min 静脉输注。
2. GPI 特点
(1)作用于血小板聚集的最后共同通路,抗血小板作用强;
(2)半衰期短,需持续静脉输注;
(3)达峰迅速,<30 min;
(4)与受体可逆性结合,停药后血小板功能恢复快(停药 4~8 h 后恢复);
(5)相对安全性高,适合反复使用。
3. 注意事项
(1)禁忌证:①过敏;②活动性内出血;③颅内出血史 (30d 内);④颅内肿瘤;⑤颅内动静脉畸形及动脉瘤;⑥既往 GPI 相关的血小板减少症。
(2)慎用:
①出血体质或近期 (1 年内) 有异常活动性出血,包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血;
②凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史;
③血小板计数<100×109/mm3;
④1 年内出血性卒中史;
⑤1 月内大型外科手术或严重躯体创伤史;
⑥1 月内硬膜外手术史;
⑦壁间动脉瘤;
⑧主动脉夹层;
⑨严重而未控制的高血压 (收缩压 ≥ 180 mmHg 和/或舒张压 ≥ 110 mmHg);
⑩急性心包炎 (不包括心肌梗死后心包炎);
(11)出血性视网膜病⑿长期血液透析;
(12)计划或已使用其它 GPI 等。
4. 不良反应
出血和血小板减少是抗血小板药物的主要不良反应,建议:
(1)用 CRUSADE 评分(见附表)严格评估患者出血风险
(2)给药前、负荷剂量后 6 h 常规检测血常规,包括血小板计数、血红蛋白和红细胞压积,此后每天复查。GPI 停药后平均 2.1d 血小板计数可恢复。
(3)如发生轻微出血(非活动性出血,有明显出血但血红蛋白下降<30 g/L)可不必停药。
(4)消化道出血时积极予质子泵抑制剂(PPI)治疗。
(5)严重出血和血栓性血小板减少症,停用 GPI。如血小板计数<10×109/L 或发生严重出血时立即输注血小板。如血小板计数持续不恢复时可输注免疫球蛋白。
表 1 GPI 与其他常用抗血小板药物特点比较
表 2 GPI 临床治疗建议
因 GPI 具有强大的抗血小板作用及其独有的药代动力学特点,已作为其他抗血小板药物的联合用药广泛应用于危重症冠心病患者,我们需要严格掌握其使用方法、禁忌证及不良反应,发挥 GPI 的最大效用。
附表:CRUSADE 出血风险评分表
预测因子
范围
分数
基线血细胞比容(%)
<31
9
31~33.9
7
34~36.9
3
37~39.9
2
≥ 40
0
肌酐清除率(ml/min)
≤ 15
39
>15~30
35
>30~60
28
>60~90
17
>90~120
7
>120
0
心率(bpm)
≤ 70
0
71~80
1
81~90
3
91~100
6
101~110
8
111~121
10
≥ 121
11
性别
男性
0
女性
8
心力衰竭体征
0
7
血管疾病病史(PAD 或脑卒
中病史)
6
0
糖尿病
6
0
收缩压(mmHg)
≤ 90
10
91~100
8
101~120
5
121~180
1
181~200
3
≥ 201
5
注:将各积分相加,极低危(≤ 20 分)、低危(21~30 分)、中危(31~40 分)、高危(41~50 分)和极高危(>50 分)。
编辑:张跃奇
投稿及合作:zhangyq@dxy.cn
参考文献
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