慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)通过多种不同的机制引起气流受限,慢性气道炎症和肺泡表面破坏仅仅为其中两种主要机制。
现有的 COPD 治疗药物包括支气管舒张剂,吸入糖皮质激素(ICS),联合吸入制剂,磷酸酯酶抑制剂,甚至大环内酯类药物。
最常用,与口服药物相比,吸入剂多为首选治疗。主要的支气管舒张剂有β2 受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类。
最常用的短效制剂(SABA)为沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇,使用至少 7 天, 能够改善症状和肺功能。3 ~ 5 分钟内起效,15 ~ 30 分钟达到峰值,疗效仅能维持 4 ~ 6 小时,24 小时内不超过 8 ~ 12 喷。
主要用于缓解症状,按需使用。常需要反复多次用药来维持症状的缓解。随着用药剂量的增加,不良反应也随之增多。副作用包括心律失常和低血钾,不良反应会限制其用药剂量。
长效制剂(LABA)既有单药也有与 ICS 或 LAMA 联合应用的制剂。选择性的 LABA 包括福莫特罗、阿福特罗、沙美特罗、茚达特罗、olodaterol 和维兰特罗(VIL)。
福莫特罗(formoterol):长效定量吸入剂,作用持续 12 小时以上,吸入后 1 ~ 3 分钟起效,常用剂量为 4.5 ~ 9 μg,每日 2 次。
茚达特罗(indacaterol):新型长效 β2 受体激动剂,起效快,支气管舒张作用长达 24 小时,每日 1 次吸入 150 或 300 μg 。
短效的毒蕈碱拮抗剂(SAMA)起效快,药效维持约 8 小时,而 LAMA 药物则可维持 12 ~ 24 小时。在改善 FEV1 方面与沙丁胺醇起名的 SAMA 为异丙托溴铵,增加了异丙托溴铵的联合制剂能够显著减少急性加重次数。
现在,噻托溴铵为 LAMA 的主流药物,其对毒蕈碱受体 3 的高选择性能够使其更为显著地舒张支气管。
噻托溴铵(tiotropium):长效抗胆碱药,作用长达 24 小时以上,吸入剂量为 18 μg,每日 1 次。
异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂:定量吸入后 30 ~ 90 分钟达最大效果,可维持 6 ~ 8 小时,使用剂量为 40 ~ 80 μg(每喷 20 μg),每日 3 ~ 4 次,不良反应小。
新型的 LAMA 包括阿地溴铵、umeclidinium 和格隆溴铵,其中格隆溴铵并无单药制剂。
阿地溴铵会拮抗所有的毒蕈碱受体,但会与毒蕈碱 2 型受体快速分离,其起效快于噻托溴铵。umeclidinium(UMEC)用药为每日 1 次,分为单药和与 LABA 联合制剂两种剂型。
依据 GOLD 指南,C 和 D 类患者需要额外的支气管舒张剂治疗以控制症状。但可惜的是,至今尚无 LABA/LAMA 联合制剂正式上市。
别灰心,即将进入临床研究的联合制剂有以下几款:噻托溴铵/ olodaterol,阿地溴铵/福莫特罗,UMEC/维兰特罗,格隆溴铵/茚达特罗。
其中 UMEC/维兰特罗已被批准在美国应用,格隆溴铵/茚达特罗(QVA149)已被批准在美国以外地区用于中-重度 COPD 患者。
缓释型或控释型茶碱每日口服 1 ~ 2 次可以达到稳定的血浆浓度,血液中茶碱浓度 > 5 mg/L 即有治疗作用;> 15 mg/L 时不良反应明显增加。
对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言,规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量,并减少急性发作的次数。
吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言,撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。
对于晚期的 COPD 患者和频繁急性加重的 COPD 患者推荐使用 ICS。但考虑到氟替卡松会增加肺炎风险,不推荐单独应用 ICS。
罗氟司特(获准在美国应用)和西洛司特均为口服磷酸二酯酶-4 抑制剂,同时具有舒张支气管和抗炎的作用。
由于此类药物的胃肠道和神经系统不良反应的存在,应有此类药物的利弊如何权衡尚存在争议。
大环内酯类可用于 COPD 治疗的原因在于其能够发挥抗炎作用。
一项纳入了 1100 例患者的研究发现,阿奇霉素 250 mg/天,可以把首次急性加重时长推迟至少 1 年,但与此同时,这些患者也更多地出现听力丧失和大环内酯类耐药菌定植。
1. 疫苗:流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗,推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。
对于年龄大于 65 岁,以及年龄小于 65 岁但是 FEV1 < 40%="" 预计值的的="" copd="">
2. α-1 抗胰蛋白酶增加疗法:对于无α-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推荐。
3. 抗生素:对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。
4. 粘液溶解剂:有粘痰的患者可以从粘液溶解剂(如羧甲司坦)中获益,但总体而言获益极小。
5. 止咳药:不推荐使用。
6. 管舒张剂:稳定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的 COPD 患者。
编辑:王妍
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