主编：中华医学会糖尿病学会糖尿病教育与管理学组
前言
流行病学调查显示，我国成年人的糖尿病患病率为9.7％～11.6％，已成为全球糖尿病患者最多的国家［1-2］。
作为一种慢性终身性疾病，糖尿病患者生活质量的提高有赖于自身管理［3-4］。有效的自我管理教育和持续支持 (Diabetes Self-Management Education/ Support, DSME/S）是协助糖尿病患者实施和维持管理患者自身健康行为的基础[5]。
我国的糖尿病教育管理起步于20世纪90年代中期，最初是由医护人员对住院糖尿病患者集中教授知识的被动式教学。随着国外的成功经验不断引入，以专业人员小组授课、个体化自我管理技能培训及病友同伴教育相结合的自我管理教育模式开始出现[6]。
但目前我国糖尿病教育存在内容单调，以书本知识为主、讲者随意性强、缺少系统评估和随访、教育与行为改变脱节、脱离患者需求，缺乏个体化的教育和饮食、运动计划等关键问题[7]，制定的自我管理教育计划无法很好的落实[8-10]。
ADA健康教育主席Margaret A. Powers曾提出：“If DSME was a pill, would you prescribe it? （如果DSME是一种药物，您会处方吗？），并呼吁以处方医嘱形式的DSME应得到重视和应用[11]。
为了指导广大医护工作者更加规范地、科学地运用指南，结合个体化需求，选择合适时机，量化确定自我管理内容、目标、预期效果，与患者一起制定实施计划，确定复诊时间，以提高患者生活质量的最终目标，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组组织专家编写“中国2型糖尿病自我管理处方应用专家共识”。
从自我管理教育处方的定义、理论依据、内容、形式、实践流程、应用时机、多方整合、应用价值及展望八个方面分别进行阐述。
共识内容
1
自我管理处方是将2型糖尿病全方位自我管理的知识和技能以处方形式综合为一体的糖尿病个体化教育管理工具（DSME/S Patient-Centered Care Toolkit），且随着处方的实施和不断改进，能将DSME延续并形成糖尿病教育管理持续支持的行为改变闭环。因此自我管理处方既是DSME的实践工具，也是DSME/S的支持形式之一 。
自我管理处方一般由通过资格认证的糖尿病教育者或教育护士主导制定和实施，并可在实施过程中根据患者行为改变情况不断调整和优化，具有综合性、个体化、易操作、可持续改进的特点，是协助医务人员做糖尿病教育管理与支持以及指导糖尿病患者行为改变的实操性工具。
2
由于糖尿病是一种终身性的慢性代谢性疾病，糖尿病治疗要求患者具有高度的自我管理能力， DSME/S理论的应用对患者的临床、社会心理和行为等方面均有积极的影响[12]。
自我管理处方的设计以DSME/S为理论基础，为了达到患者的行为改变，在DSME/S的理论基础上加入相关的行为改变理论，如健康信念模型（Health Belief Model）、行为阶段性改变模型（The Transtheoretical Model）、PRECEDE-PROCEED健康干预模型（The PRECEDE-PROCEED Model）、Fogg行为模型（BJ Fogg Behavior Model）等[13-16]。
糖尿病的教育管理涉及多学科知识，需要采取综合性措施，因而自我管理处方需要囊括糖尿病教育管理的多方面内容，包括综合评估、个性化控制目标、情绪管理、自我监测、饮食管理、运动管理、用药管理、胰岛素注射技术、糖尿病并发症以及糖尿病教育计划。
3
自我管理处方以中国糖尿病专业指南为指导依据，结合患者的病程、病情和行为改变特点等，兼具科学性和个性化。
3.1 综合评估
在制定个性化自我管理方案之前，需要对患者进行综合、系统的评估：
1) 患者基本信息：如年龄、身高、体重、糖尿病类型、教育、职业、经济状况、病史、用药情况等；
2) 糖尿病相关临床指标评估： 如血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂等；
3) 并发症评估：包括低血糖、DKA、眼部评估、心脑血管评估、肾病评估、神经评估、足部评估等；
4) 饮食习惯： 包括食物摄取量、饮食种类、有无偏食、有无食物过敏及烹调习惯等；
5) 运动习惯：包括日常活动量、运动的种类、时间及频率等；
6) 生活方式：睡眠、休闲娱乐、烟酒等；
7) 心理状态：心理素质、承受能力、心理健康状态（如抑郁、焦虑评估）等；
8) 依从性评估：自我管理行为依从性等。
评估人员在评估过程中需要与患者充分沟通，以免遗漏信息。评估方式和评估内容视患者的年龄、病程、接受情况等而异，避免引起患者的抵触心理，评估的结果需要完整记录并且存档，作为下一次随访及复诊评估的参考。
3.2 个性化控制目标
糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等，因此糖尿病患者不仅要控制血糖，还要降压、调脂、控制体重，改善生活方式，只有全面达标，才能有效控制糖尿病。
自我管理处方是糖尿病教育管理的有效工具，在目标设定的环节，除了糖尿病综合控制目标之外同时需要以行为改变为导向的个性化行为目标设定。
个性化控制目标包括：
1) 毛细血管血糖：空腹与非空腹
2) 糖化血红蛋白
3) 血压
4) 血脂：总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇
5) 体重：体重指数（BMI）
6) 尿白蛋白排泄率
7) 主动有氧活动量：每周活动分钟数
8) 行为目标设定：如饮食目标设定（如早餐加一盒250ml的牛奶）、运动目标设定（如每天晚饭后半小时散步45分钟）等。
目标设定的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑，尤其是行为目标，是患者和自我管理处方制定者共同商定的目标，目标需具体、可测量、可实现、且避免一次设定过多目标。
3.3 情绪管理
糖尿病会为患者带来不同程度的精神症状，如沮丧、孤独感、易怒、挫败感、多虑、内疚感等。研究显示情绪因素可能是导致并发症增多的因素之一[17]，而通过合理的糖尿病教育及心理干预能更好地改善情绪障碍及糖代谢[18]。
情绪管理自我管理处方包括：
1) 心理情绪状态评估：在医护人员的指导下患者自己填写，相关量表如糖尿病特异性生命质量测定量表（A-DQOL）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）等；
2) 心理干预计划：重点内容包括评估负面情绪产生的原因及临床表现，分析情绪因素在糖尿病的发生、发展与转归中的重要作用，提出改善情绪障碍的实用性建议，包括心理问题讨论，配合音乐治疗和放松训练，若有需要，在患者同意的情况下，可纳入其家属参与讨论。 另外，同伴支持对于负面情绪改善的影响也不可忽视，教育者可根据患者的性格特点等组织合适的患者小组开展相关户内或户外的活动。
3.4 自我监测
对血糖等指标进行规律的自我监测，是减缓和预防多种并发症的有效措施，它的意义在于其可以反映治疗效果，指导治疗方案的及时调整。
自我监测自我管理处方包括：
1) 监测内容：血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、尿微量白蛋白等，帮助患者理解定期监测的重要性以及如何监测。
2) 监测频次：个性化制定血糖监测方案及其他。
3.5 饮食管理
自我管理处方饮食管理部分旨在根据中国糖尿病患者的饮食特点，纠正患者的不良饮食习惯，帮助患者树立科学的饮食观念，学会并应用健康的饮食方法。
必备要素：
1) 糖尿病饮食治疗的基本原则：以简洁易懂的语言表述糖尿病患者饮食的基本原则，且需要覆盖总热量控制、合理搭配饮食结构、体重管理、合理分餐、食物多样化、烹调方式、甜味剂等；
2) 个性化食谱：食谱必须保证个性化并兼具安全性，即需要考虑患者的热量需求、体重情况、饮食偏好、经济能力、是否有食物过敏、是否有要求严格控制的并发症及合并症等；
3) 食物量的把握方法：糖尿病患者饮食除了合理的选择食物种类，更需要把握合适的饮食量。食物量的衡量和估算，可以利用食物交换份、手掌法则、食物模型等方法和工具，帮助患者理解食物“份”的概念，学会并应用粗略估算食物大小的方法。
4) 饮食技巧：根据患者的饮食行为问题及饮食管理的疑惑，教给患者实用的饮食技巧，如外出就餐技巧、食物选择技巧、认识食物标签、血糖生成指数及血糖负荷指数表、碳水化合物计算等。
3.6 运动管理
运动锻炼在糖尿病患者的全面管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感。
自我管理运动处方包括：
1) 运动禁忌症情况： 制定运动处方之前，必须全面评估患者的运动适应症情况，在自我管理处方当中明确指出患者是否有相关的运动禁忌症，如增殖性视网膜病变、合并严重心脑血管疾病、合并急性感染、严重肾功能不全等，如有，可能需要转诊至专业运动康复师咨询并获取专业建议。
2) 个性化运动方案：每个人的生活方式、运动习惯和体力情况各有差异，经济、文化背景、居住环境以及病情特点（如并发症情况）也不相同，运动处方必须体现个体化的原则。
运动方案设定原则为在保证安全的前提下，选择适合患者运动条件的运动，并尽量达到降糖或降脂的效果，包括，运动目的（如增加机体糖、脂代谢、增强骨骼肌力量、发展平衡能力等）、运动时机（如餐后40分钟）、运动项目、运动时长、运动强度、运动频率（如5天/周）、运动时有效心率。亦可配合一定的工具帮助患者达到理想的运动效果，如不同运动能量消耗对照表、自觉疲劳程度 （RPE） 量表。
3) 运动注意事项：需要说明运动前、中、后的注意事项，确保患者运动安全性，如明确患者应避免参加的运动项目、运动时自我观察的指标（血糖、血压等）以及当指标出现异常时运动终止的标准（如低血糖症状）等。
3.7 用药管理
自我管理处方的用药管理部分主要为糖尿病患者用药依从性管理。糖尿病患者用药的不依从可降低糖尿病治疗的达标率，对健康造成不良影响，浪费卫生资源，是糖尿病控制中的重要问题，而对于不同的患者，用药依从性的影响因素都不尽相同，通过全面规范的用药依从性评估和个性化的指导教育，可以有效地提高糖尿病患者的用药依从性，延缓并发症的发生，提高患者生存质量[19]。
自我管理用药处方包括：
1) 糖尿病用药依从性评估： 可以利用相关评估工具，如Morisky用药服依从性量表， 服药信念量表 （BMQ）等，全面了解影响患者用药依从性的因素，如患者对药物作用的认识、对自身病情了解程度、对医嘱的理解程度、用药方案是否简单易行等。
2) 健康教育指导：根据患者用药依从性情况，制定合理的用药教育方案和教育内容，如遵医嘱用药的重要性、药物的作用特点、为什么需要使用此用药方案等。
3.8 胰岛素注射技术
胰岛素是目前糖尿病治疗最有效的药物之一，但据研究显示，我国即使在已经使用胰岛素的患者中，血糖达标也只有37%[20]，而患者对胰岛素注射技术掌握不到位可能是重要原因之一。
目前，对于胰岛素注射技术对血糖达标的影响、如何规范胰岛素注射等方面，我国的医护人员和患者的认知尚存在较多不足之处。
胰岛素注射技术自我管理处方包括：
1) 胰岛素注射技术评估： 评估的内容包括：患者使用的胰岛素类型及注射装置、患者注射部位的皮肤厚度、使用的针头长度、注射前的准备工作（剂量调节和检查、胰岛素摇匀方法、部位选择、装针头方式、皮肤消毒等）、注射的操作（捏皮方法、进针角度、推注方法、停留时长、拔针方法等）、注射部位的轮换、注射部位皮肤问题的处理、胰岛素的保存方法等。
2) 胰岛素注射技术教育： 影响患者规范注射胰岛素的因素各不相同，教育的内容需要根据患者胰岛素注射技术的问题实施对应的个性化教育，也需要考虑患者改变现状的条件和能力（如经济能力、教育水平、年龄、操作难度等），在患者能力所及范围内最大程度地帮助患者解决胰岛素注射问题。
3.9 糖尿病并发症预防
以糖尿病并发症预防和并发症自我管理与保健为教育重点。
糖尿病并发症自我管理处方必备要素：
1) 预防和延缓并发症：对于尚未确诊糖尿病并发症的患者，自我管理处方需要包含预防和延缓糖尿病并发症的实用措施，如：糖尿病急慢性并发症的识别、糖尿病并发症筛查表（包括检查的项目、时间、频率、意义等）、并发症的预防措施等；
2) 并发症的自我管理与日常保健：对于已经患有糖尿病并发症的患者，根据患者的并发症类型自我管理处方以配合治疗的自我管理教育为主，如：定期复查（包括复查项目、复查频次、在哪里复查、复查前注意事项等）、自我保健（如糖尿病足的日常护理、皮肤护理、牙齿护理等）、注意事项（如糖尿病肾病患者需要注意蛋白质的摄取、糖尿病视网膜病变的患者需要注意运动的强度等）。
3.10 卫生资源支持
卫生资源支持包括：
1) 卫生网站等学习资源推荐；
2) 教育课堂：如课堂讲座或小组座谈；
3) 急救联系方式等。
4
自我管理处方的形式
自我管理处方的形式可根据各医疗机构的条件选择使用电子式或非电子式。
1)非电子式： 可将处方必须要素制成表格固定模版存档，制定时只需填写表格并打印。纸质处方最好患者和医务人员各保留一份，便于处方执行的跟踪和优化。
2)电子式：需要借助网络管理平台，平台需要包括：患者信息收集模块、数据评估与智能分析模块、医务人员制定处方方案模块。
平台主要实现的功能是能够记录和储存患者的信息，提供自我管理处方必备要素的数据字段，供医务人员填写和制定处方的方案，且该方案也能够被存储在平台上，供后期的修改和优化。
另外，各医疗机构可根据条件与需求，充分利用网络资源，将该管理平台做智能化设计，如对于患者的信息数据，可在平台加上相关智能引擎数据分析功能，用于辅助医务人员分析，智能生成相应的处方方案，节省医务人员处方制定时间等。
5
自我管理处方实施流程
国内外研究证明[21-23]，对患者进行糖尿病自我管理教育，包括健康饮食、规律运动、正确服药、充足的社会支持等，能提高患者对饮食控制、血糖监测、检查足部的依从性，有效降低患者的体重、血糖、糖化血红蛋白，提高生活质量。
中华医学会糖尿病学会等学术团体积极推动各级医疗机构普及糖尿病教育，糖尿病自我管理教育/支持（DSME/S）现已被纳入到医疗门诊及社区卫生服务中心常规诊疗项目。
实施自我管理处方关键是与患者及其家属建立伙伴关系，在充分评估的基础上，帮助患者认识自身的问题，制定一份适合患者的切实可行的目标、措施和行动计划，同时为患者提供用于获取和利用资源的长期支持。
图1 自我管理处方的实施流程
自我管理处方的实施流程如图1所示，糖尿病教育者接受转诊来的患者。
首先，需要全面评估相关的知识与技能。以制定饮食管理处方为例，评估的内容包含：①患者认知能力，如文化程度、有无脑梗或老年痴呆等。②家庭社会支持状况，如社保种类、经济状况、家庭对病人的照护状况等。③患者是否有并发症或合并症。④目前的饮食计划是否合理，是否存在饮食误区。⑤患者及其家属能否掌握饮食方面的相关技巧。⑥患者营养现状。
其次，制定自我管理处方和行动计划（见图2）。例如，饮食教育处方内容包含：①饮食基本原则，②每日总能量，③合理分配营养物质，④适用技巧：如食物交换份、血糖生成指数（GI）、食物计量工具、手掌法则，⑤行动计划以及饮食日记。
图2 患者行动目标和计划
其三，根据个体需要进行跟踪随访，填写患者自我管理行动反馈表（见图3）。按照每3个月访视一次，评估患者的行为改变情况。必要时调整行动目标和计划。
图3 自我管理随访患者反馈记录
6
自我管理处方的时机
DSME/S是促进糖尿病自我保健知识、技能和能力的一个持续性过程。这个过程包括糖尿病或糖尿病前期患者的目标、需求以及生活经历并且以循证医学研究为基础。
在2015年发表的DSME/S联合立场声明中重点强调了评估、实施、调整DSME/S的4个关键时机，包括：确诊时、年度教育、营养和情感需求的评估、出现影响自我管理新的复杂影响因素时、管理方案发生改变时[24]。
另外，声明中并也分别概述了各个时期糖尿病教育应涉及的具体内容，也为医疗提供者和糖尿病教育者所扮演的角色及行动步骤作了相关的推荐。同样，这4个关键时机也应该是自我管理处方的评估、制定和修改的重要标志，对于其在自我管理处方的实际应用中，建议如下：
1）确诊时：为新确诊的糖尿病患者制定自我管理处方之前应进行全面的自我管理能力及其影响因素（如文化因素、健康信仰、经济状况、读写能力等）的评估，关注并解答其对于糖尿病诊断相关问题并给予情感支持。 自我管理处方内容除了个性化自我管理方案，也必须包括：治疗及自我管理的目标、 突发情况的解决方法（如用药安全相关、低血糖处理等）、 教育和支持的资源获取建议（如饮食指南、 糖尿病学习网站、 糖尿病论坛、 医院的就诊和科室信息等）。
2）年度评估时：年度评估时需要对患者的自我管理、解决问题的能力进行审查与评估，关注和解决患者所面临的问题，积极根据患者的需要调整治疗方案。此时的自我管理处方需要进行一定的调整，主要调整内容包括：回顾再评估糖尿病知识、技能及行为、体重的变化和管理、调整或强化自我管理的目标、增加并发症及生活质量改善相关的教育知识、 提供患者面临的自我管理问题的解决方案。
3）出现影响自我管理新的复杂因素影响时：出现新的健康状况如肾脏疾病、卒中及需要复杂药物；身体机能受限如视力受损、移动受限；情感因素如焦虑和抑郁；基本生活需求如食物获取和经济能力有限。此时需要及时调整自我管理处方，调整内容包括：个性化的行为改变及健康应对的策略、增加所需要的特殊自我护理技能，以延缓糖尿病并发症进展及预防新的并发症发生，且必要时提供糖尿病困恼和抑郁相关的情感支持。
4）管理方案发生改变时：生活环境改变如住院或门诊患者出院或目前独自居住；年龄相关因素变化如认知功能和自我管理问题等。此时在建立新的管理方案之前，自我管理处方需要包含：糖尿病管理方案过渡计划，且该计划需要和糖尿病管理团队中的其他成员沟通、 后期新的管理方案涉及到的教育和支持计划。
7
自我管理处方的多方整合
糖尿病自我管理指患者为应对病情所采取的行动和选择,包括使用一系列技能、知识和应对策略。
糖尿病患者自我管理的任务内涵包括[25]：
①医疗或行为管理：照顾自己的健康问题、定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用仪器。
②角色管理：建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中的角色，从而正常参加工作、与人相处。
③情绪管理：处理和应对疾病带来的情绪障碍。
通常，教育团队由内分泌科医生、营养师、糖尿病专科护士组成，共同为患者提供自我管理教育。不同成员的角色分工不同，美国糖尿病协会（ADA）建议所有糖尿病患者都需要做以下三个方面的评估和转诊：
①营养教育：由注册营养师提供医学营养评估与治疗；
②糖尿病教育：在4 个关键时期由糖尿病教育护士对患者进行评估、提供和调整糖尿病自我管理教育和支持；
③心理健康咨询：必要情况下转诊至专业心理医师。此外，患者可能需要康复治疗和运动管理专家的指导。
随着信息化技术和互联网技术的发展，智能化的远程教育服务模式被应用。基于指南及专家共识构建知识库，设置健康评估提醒功能，智能化辅助识别潜在危险因素，在多学科管理患者的同时，将自我管理处方加入大数据和人工智能技术，实现线上线下院内院外闭环管理的智能化处方系统，提高服务效率。
8
自我管理处方应用价值及展望
在国内已有糖尿病自我管理处方应用的初步探索，并取得了良好的效果。
一项关于个体化糖尿病自我管理处方对降糖和提高用药依从性的研究，研究中所设计的处方内容包括：个体化饮食、运动、药物、控制目标、糖尿病风险因子监测的指导方案及提供门诊相关信息等，糖尿病教育护士进行处方的制定、发放和优化修订，对患者进行跟踪评估，通过6个月的研究发现通过该处方的应用，患者的HbA1c达标率从干预前的16.4%上升到72.6%，而且高用药依从性的患者从干预前16.44%上升到49.32%[26]。
亦有研究发现使用糖尿病健康自我管理处方的患者的知识掌握率更高，在持续改善患者不良行为，减少了低血糖的发生方面均优于对照组[27]。
而随着科技的发展，基于信息技术的智能化糖尿病自我管理处方也如雨后春笋般出现。
美国移动医疗公司WellDoc研发的首个获FDA批准的可帮助医生优化开具处方的手机应用BlueStar，在一项随机对照试验中被验证了其对HbA1c的降低效果达2.03%[28]。So等开发了交互式虚拟网络平台（亚洲糖尿病联合评估，JADE），并证实了亚洲不同国家和地区使用JADE平台的可行性和有效性[29]。
随着国内互联网技术的进步及大数据时代的快速发展，智能化处方系统（掌控糖尿病智能管理APP）也已在多家医院投入使用，且该系统通过与中国疾控中心等机构临床研究证实其有助于提高糖尿病患者血糖监测、有效运动及规律服药等行为的依从性，血糖控制效果明显[30]。
目前，糖尿病自我管理处方的智能平台已经实现多种功能：储存患者健康信息、通过人工智能技术快速辅助分析患者自我管理行为问题、智能生成个性化糖尿病自我管理方案、配合远程糖尿病教育和复诊评估、评估后智能优化自我管理处方，为患者提供连续的DSMS支持。
不久的将来，通过大数据和云平台，可以将智能硬件（如血糖仪和可穿戴设备）自动连接，甚至可与居民健康档案系统对接，形成区域性疾病管理云平台，最大程度地提升糖尿病教育管理的效益。
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