解构五苓散的用药

中山市中医院泌尿外科 曾建峰

五苓散是一首著名的经方，在《伤寒论》71条中，第一次描述五苓散方的组成，“猪苓十八铢(去皮)，泽泻一两六铢，（白）术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两(去皮)”。五苓散药物之间搭配规律如何？何为君何为臣？值得我们深入探究，也是我们用好五苓散的基础。

在李培生教授主编的《伤寒论讲义》中，言五苓散功效是化气利水、兼以解表，方中以猪苓、泽泻渗湿利水，茯苓、白术健脾利湿，桂枝通阳化气，兼以解表。提出本方“为表里同治之剂，重在化气利水，而不拘于有无表证”，主张本方“以苓为主”。从上可知，在《伤寒论讲义》中，五苓散的功效主要是化气利水，而其君药强调是“苓”，依据其分析，当为猪苓，对于桂枝的功效，强调在于通阳化气。

在熊曼琪教授主编的《伤寒学》本科教材中，言五苓散通阳化气利水、外散风寒，其中茯苓、猪苓、泽泻导水下行、通利小便，白术健脾气，助脾运湿，桂枝通阳化气行水，兼解表。依据其分析，当是以膀胱蓄水为病机，故言通利小便为主。

在十一五国家级规划教材《方剂学》中言五苓散功在利水渗湿、温阳化气，其中以泽泻为君，利水渗湿，臣以茯苓、猪苓淡渗利水，白术健脾化湿，桂枝温阳化气利水，兼以解表。书中所言君药为泽泻，所定义的病机为水湿内盛、膀胱气化不利。

从上三家所言，五苓散功效温阳化气，或利水，或渗湿，君药或为“苓”，或为泽泻，或泽泻、猪苓、茯苓三者，在此之外，尚还有医家言桂枝为君，更有医家言白术为君。言泽泻为君者，以方中泽泻用量最多故为君，《内经》有言：“主病之谓君”，在《方剂学》中对于君药的定义是：“针对主病或主证起主要治疗作用的药物”，故不应单纯以药物用量多寡而定是否为君药。有言泽泻为君者，以五苓散主治蓄水证，水蓄下焦膀胱，治当以利水为主，所以言泽泻为君，持此论者吴谦，在其所著《医宗金鉴.订正仲景全书》所言:“君泽泻之咸寒，咸走水腑，寒胜热邪……泽泻得二苓下降，利水之功倍，小便利而水不蓄矣”。有以五苓散方名含苓其中使用茯苓，言茯苓为君，成无己在《伤寒明理论》中谓：“令也，号令之令矣。通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五等之中，茯苓为主，故曰五苓散”。有医家以《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”为依据，认为君药当选温药之桂枝为君，方切中五苓散病机。

综上所述，大家都在“以证论方、以方测证”，拘泥于“膀胱蓄水”的病机和“小便不利”的主证。在《伤寒杂病》中，共有11条文论述五苓散，将条文中相关症状及其出现频次进行统计发现，口渴10次、发热6次、烦躁5次、脉浮4次、呕吐4次、小便不利3次，口渴是五苓散主要症状；综合其条文分析，五苓散中水饮也不是仅仅局限在膀胱。近代伤寒大家李克绍先生认为五苓散证的病机可归纳为“三焦气化不利”，五苓散的作用“内通三焦、外达皮腠、通阳化气、行水散湿”，此解甚为贴切。

我们以经解经，从《伤寒论》中寻找仲景为我们留下的蛛丝马迹。五苓散可以理解为泽泻汤(泽泻、白术)与苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)合方。后世医家在总结经方时提出类方的概念，徐大椿著有《伤寒论类方》一书，开启类方研究的先河，依据其类方归类方法，五苓散当属于苓桂剂一类，仲景在苓桂剂中是以茯苓、桂枝为主。北京中医药大学伤寒名家傅元谋教授运用五苓散则更加灵活，其强调辨证用药时，不必拘泥，只要抓住“气化不利，津液不布”这一病机关键即可。傅元谋教授依据水饮所停部位不同，则其组方用药也不同。若属膀胱气化不利，水液不布，蓄于下焦者，五苓散中应重用猪苓与泽泻，轻用桂枝、茯苓，白术用量居中；若属津液不足，兼有输布障碍者，则应重用白术、茯苓，轻用泽泻、猪苓，桂枝用量居中；若属于津液内停，脾不转输者，则宜重用桂枝、茯苓，轻用泽泻、猪苓，白术用量居中。

临证跟诊中，老师认为五苓散是一张调节人体水液代谢异常的基本方，通过温阳化气利水的方法将病理之水转化为生理之水，从而使口渴止、小便利，常加减运用来治疗多种水邪蕴郁的病证，正如国医大师郭子光先生所言：“凡是津液运行失调引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加减取效。本方实际上是调节人体津液循行的方剂。”老师在临证中，常常合方加减，对于五苓散证中尚有表证者，则用桂枝，有时且担心方中桂枝解表之功稍弱，尚且加入麻黄、桔梗、荆芥等开宣肺气之品；如无表证，肾阳不足，则用肉桂，取其温肾以助化气之功，有时还加入菟丝子、枸杞子、仙灵脾、肉桂等温补肾阳。依据老师所言，我独立出诊后，常常在临证中使用五苓散及其类方，常有效果，增加了我自己的中医自信心，也是我此次系列总结五苓散的最初动机。

赖海标按：

经方名称是很有讲究的，仲景不会随便命名。“五苓散”三个字，应予充分理解：“五”即是说本方由五种中药组成，此容易理解，不易有岐议；“苓”是指茯苓和猪苓，两药用量均为十八铢，加起来就是三十六铢，比用量最多的泽泻（一两六铢即三十铢）还多。此外，两药均为淡渗利水，相须为用。经方以某药为方名，多为君药，如小柴胡汤、小半夏汤等；“散”即指五苓散为散剂，将五种药研末后用“白饮和服”，然后再“多饮暖水”，即愈。“散者，散也”，使药力走散，且作用迅速，气行而饮散。

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