下胫腓联合处理方法较多，但在实际应用过程中有很多争议，本期就相关内容做一整理，尽可能梳理出主流观点，不足之处恳请大家指正。
广泛认同下胫腓联合手术适应证：
①内踝三角韧带损伤未修复，腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方3 cm 以上；
②未行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤；
③陈旧性的下胫腓分离；
④下胫腓联合复位不稳定。术中判断下胫腓联合的稳定性常采用Cotton 试验和应力外旋试验。
Cotton 试验:
在固定了内外踝骨折以后，固定胫骨远端，用尖钩轻轻向外牵拉腓骨并观察，如果活动超过3~4 mm 则提示有明显的下胫腓不稳定，需要固定。
Cotton 试验-拉钩试验
也可以于内外踝骨折固定后行踝关节应力外旋试验，若透视下踝穴位X线片胫腓间隙较前增宽＞3 mm，则认为不稳定需要固定下胫腓联合。
需要固定下胫腓的踝关节骨折？
直接缝合与间接固定那个好？
下胫腓固定螺钉距胫骨关节面多少合适？
固定时踝关节的位置？
螺钉固定方向？
螺钉固定数量？
螺钉固定骨皮质数？
选用固定螺钉材质？
选择螺钉的直径？
选择螺钉空心好？实心好？
选择全螺纹？还是半螺纹？
袢钢板固定优势？
下胫腓固定螺钉去除时间？
后踝固定了，不需要固定下胫腓吗？
术中如何评估下胫腓关系？
断钉是否需要取出？
韧带需要修复吗？
陈旧损伤该如何处理？
骨性融合后对踝关节有何影响？
何时能下地负重行走？
踝关节骨折AO 分型
Lauge-Hansen分型
踝关节骨折AO 分型
（Weber分型）
受伤机制 下胫腓联合损伤大多是由旋前外旋型创伤造成，而且有 80% 的 Weber C 型骨折合并有下胫腓联合损伤，但是也可发生在 Weber B 型骨折中。
踝关节骨折Lauge-Hansen分型
下胫腓联合分离条件（三点）
1.踝关节内侧结构损伤（骨折或三角韧带断裂）
2.下胫腓联合失去完整性
3.骨间膜的损伤
旋后-外旋型（AO分型：B型）
损伤部位根据暴力大小顺序为下胫腓前韧带断裂-腓骨远端螺旋斜形骨折-下胫腓后韧带断裂或后踝骨折-内踝骨折或三角韧带断裂。此型骨折下胫腓损伤比较常见。
旋后-外旋型
下胫腓损伤比较常见
旋前-外旋型（AO分型：C型）
损伤部位则顺序为内踝横行骨折或三角韧带断裂-下胫腓前韧带断裂-踝关节面以上腓骨短斜形骨折及骨间韧带撕裂-下胫腓后韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折。此型骨折下胫腓损伤最常见。
旋前-外旋型
下胫腓损伤最常见
旋后-内收型（AO分型：A型）
损伤部位顺序为腓骨在踝关节平面以下横形撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂-内踝垂直骨折。此型骨折下胫腓无损伤。
旋后-内收型
下胫腓无损伤
旋前-外展型（AO分型：B型）
损伤相对少见。受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力。损伤部位顺序为：内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙以下），联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折，踝关节水平以上腓骨短，水平，斜行骨折（骨折线位于下胫腓联合水平，即踝关节水平间隙上0.5-1cm，外踝成横形骨折（或外侧皮质可见蝶形骨片，距骨外移）。此型骨折下胫腓有可能损伤。
旋前-外展型
下胫腓有可能损伤
下胫腓联合韧带中，下胫腓后韧带提供 40% 的稳定性，下胫腓前韧带提供 35% 的稳定性，骨间韧带提供 22% 的稳定性。下胫腓联合分离后，直接缝合比较困难，通常采用固定下胫腓的方法使下胫腓韧带得到间接修复。治疗时应首先恢复远端胫腓间解剖关系，维持下胫腓正常解剖关系，实现下胫腓联合韧带愈合，此两点是保证下胫腓联合损伤解剖性修复的关键。
未恢复解剖关系
行下胫腓螺钉固定
上海市第六人民医院罗从凤教授团队，直视下复位下胫腓，点式钳临时固定。术中透视确认复位情况。然后，将锚线固定于腓骨钢板或腓骨远端，保持一定的紧张度。此方式不仅可获得解剖复位和可靠固定，而且可提供有效、无张力的微环境。具有早期活动、降低再次分离、无需二次手术、康复速度快等优势。
直接修复下胫腓前韧带
Yu Zhan, Xiaoyu Yan, , Ronggang Xia, Tao Cheng, Congfeng Luo.Anterior-inferior tibiofibular ligament anatomical repair and augmentation versus trans-syndesmosis screw fixation for the syndesmotic instability in external-rotation type ankle fracture with posterior malleolus involvement: A prospective and comparative study.Injury.2016, 47(7):1574–1580.
AO内固定手册推荐：下胫腓固定螺钉固定位置，在距胫骨远关节面2～3cm。
1997年，McBryde 等对尸体标本进行生物力学研究，比较在距离胫距关节面上方 2 cm 和3.5 cm 处下胫腓固定后稳定性，结论：距离胫骨远端关节面2cm合适。而 Kukreti 等的研究显示，距离胫距关节面 2 cm以内与距离胫距关节面 2～5 cm 之间进行下胫腓联合固定后，随访的临床结果差异无统计学意义。
Angus M. McBryde
McBryde生物力学测试
McBryde A, Chiasson B, Wilhelm A, Donovan F, Ray T, Bacilla P. Syndesmotic screw placement: A biomechanical analysis. Foot Ankle Int. 1997;18:262-6.
虽然很多文献指出，距离胫骨远关节面2~5cm均是固定范围，但固定部位应距离关节水平2~3cm合适，一是勿直接穿过联合关节面，二是注意下胫腓联合处重要血管。
冠状面偏后下胫腓关节宽度
Bartonícek J.Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance.Surg Radiol Anat. 2003 Nov-Dec;25(5-6):379-86.
冠状面偏前下胫腓关节宽度
Bartonícek J.Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance.Surg Radiol Anat. 2003 Nov-Dec;25(5-6):379-86.
2012年美国McKeon研究，腓动脉距踝关节面平均3cm，分出穿支营养下胫腓前韧带。下胫腓螺钉较理想范围：胫骨远关节面2~3cm。
Kathleen E. McKeon
下胫腓前韧带周围血管
McKeon KE.Vascular anatomy of the tibiofibular syndesmosis.J Bone Joint Surg Am 2012 May;94 (10):931-8.
固定下胫腓联合可能影响踝关节的功能，因此踝关节保持最大背屈位固定下胫腓螺钉可以防止踝穴变窄，最大限度保留踝关节功能。但 Tornetta 等通过对尸体标本进行观察，使用拉力螺钉在踝关节跖屈位加压固定下胫腓联合，发现踝关节最大背屈活动范围的差异无统计学意义。
Paul Tornetta
Tornetta研究-跖屈位固定
不影响踝关节背伸
Tornetta研究文献
Tornetta III P, Spoo JE, Reynolds FA, et al. Overtightening of the ankle syndesmosis: is it really possible? J Bone Joint Surg Am 2001;83:489-92.
加拿大Nousiainen 等也认为无论在跖屈位固定还是在背屈位固定，胫距关节旋转与术前相比均无明显差异。
Markku T Nousiainen
Nousiainen MT.The influence of the number of cortices of screw purchase and ankle position in Weber C ankle fracture fixation.J Orthop Trauma. 2008 Aug;22(7):473-8.
同样，Bragonzoni等使用螺钉固定７具尸体的下胫腓联合后发现中立位固定后，踝关节被动活动时踝穴宽度的变化与术前无统计学差异。
Laura Bragonzoni.The distal tibiofibular syndesmosis during passive foot flexion. RSA-based study on intact, ligament injured and screw fixed cadaver specimens.Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery July 2006, Volume 126, Issue 5, pp 304–308
下胫腓螺钉置入方向选择在胫骨远端关节面上方2cm处，平行于关节面，从腓骨后外向胫骨前内倾斜，呈25~30°角。
下胫腓螺钉置入方向
Xenos 等认为２枚螺钉固定的机械强度优于１枚螺钉和直接缝合韧带。
John S. Xenos
Xenos JS, Hopkinson WJ, Mulligan ME, Olson EJ, Popovic NA. The tibiofibular syndesmosis. Evaluation of the ligamentous structures, methods of fixation and radiographic assessment. J Bone Joint Surg Am. 1995 Jun;77(6):847-56.
挪威Hoiness 等的一项前瞻性研究，比较了１枚 4.5 mm 螺钉进行四皮质固定与２枚 3.5 mm 螺钉三皮质固定，结果显示患者术后１年两种方式在踝关节功能评分、疼痛以及踝关节活动范围方面差异无统计学意义。但对早期功能康复双螺钉固定具有优势。
也有学者认为，体胖患者以及复杂性腓骨骨折患者应使用２枚螺钉。
Per Reidar H?iness
Hoiness P, Stromsoe K. Tricortical versus quadricortical syndesmosis fixation in ankle fractures: a prospective, randomized study comparing two methods of syndesmosis fixation. J Orthop Trauma 2004;18(6):331–7.
Karapinar 等回顾性分析了 46 例踝关节骨折患者，其中 22 例行三皮质固定，另外 24 例行四皮质固定，结果显示二者之间在临床结果上差异无统计学意义，因此建议三皮质固定。Beumer 等也通过离体生物力学实验，证实了三皮质固定与四皮质固定在承受载荷强度、螺钉强度以及固定强度方面差异无统计学意义。
Moore等的一项前瞻性随机对照试验，显示三皮质固定后复位丢失较四皮质固定多。
Joel A. Moore
Moore研究结论
Moore JA.Syndesmosis fixation: a comparison of three and four cortices of screw fixation without hardware removal.Foot Ankle Int. 2006 Aug;27(8):567-72.
瑞士Heim 等通过１枚螺钉三皮质固定下胫腓联合，术后结果显示 91％ 的患者发生了螺钉松动，提示三皮质固定可能不牢，使下胫腓产生微动，最终导致螺钉松动。
D Heim.Do type B malleolar fractures need a positioning screw?Injury.Volume 33, Issue 8, October 2002, Pages 729–734
有学者认为四皮质固定，容易在螺钉断裂后，从胫骨内侧开骨窗将螺钉取出。
临床上常用螺钉直径为 3.5和 4.5 mm。螺钉直径大固定的稳定性就越高，也容易取出。但过大的螺钉易在体表触及，引起患者局部不适。
Thompson 等通过离体生物力学测试认为，使用直径 3.5 和 4.5 mm 的螺钉固定的刚度和扭矩差异无统计学意义。但也有研究证实直径 4.5 mm 螺钉具有较直径 3.5 mm 螺钉更大的抗剪切力。
Michael C Thompson
Thompson研究结论
Thompson MC, Gesink DS. Biomechanical comparison of syndesmosis fixation with 3.5 and 4.5 millimeter stainless steel screws. Foot Ankle Int 2000;21:736-41.
Stuart 等也通过回顾性研究，证实了直径3.0 mm 螺钉比直径4.5 mm 螺钉易断裂，故推荐单一螺钉固定使用4.5 mm 直径螺钉。
空心螺钉不作为下胫腓联合固定首选，主要是强度不够，螺钉断裂潜在风险较高。使用空心螺钉固定下胫腓的理由-空心螺钉即使断裂，拆除起来比皮质骨螺钉方便。
空心螺钉断裂取出方法
Melvin JS, Downing KL, Ogilvie CM. A technique for removal of broken cannulated tricortical syndesmotic screws. J Orthop Trauma. 2008 Oct; 22(9):648-51.
有学者认为，拉力螺钉固定更可靠，拉力更大，但可导致腓骨过度复位造成踝关节背屈受限（Tornetta研究，踝关节跖屈位时用拉力螺钉固定下胫腓韧带联合，并不影响踝关节背屈）。但半螺纹拉力螺钉，螺纹与螺杆直径不相同，无螺纹的螺杆部分与螺纹交界处应力集中，常发生断裂。另一现象是由于螺纹和螺杆直径差异，取螺钉时螺纹部分卡在腓骨内侧边缘，难以取出。因此，倾向：使用皮质骨螺钉固定下胫腓。
皮质骨螺钉与拉力螺钉比较
可吸收螺钉固定下胫腓联合可避免二次手术取出。孙辉、罗从风 等研究：可吸收螺钉和金属螺钉功能预后无明显区别。但可吸收螺钉也存在多种并发症的可能，如无菌性炎症、排异反应及异位骨化等。
多数观点：慎用可吸收螺钉固定下胫腓联合。
可吸收螺钉并发症较多
H. Sun, C. F. Luo.A prospective, randomised trial comparing the use of absorbable and metallic screws in the fixation of distal tibiofibular syndesmosis injuries mid-term follow-up.JBJS, 2014;96-B:548–54.
治疗下胫腓联合损伤的常规方法是螺钉固定，采用 1 枚或 2 枚下胫腓联合螺钉进行固定，为避免内固定断裂常需要二次手术去除。近年，越来越多使用袢钢板弹性固定下胫腓。弹性固定下胫腓联合，保持了其微动功能，以利于踝关节功能恢复，避免拉力螺钉松动、断裂及二次手术。2003年爱尔兰Brian Thornes研究袢钢板与螺钉比较，发现二者临床疗效相似，弹性固定组患者背伸和跖屈功能恢复的更好，具有一定优势。
Brian Thornes
Brian Thornes.Suture-endobutton fixation of ankle tibio-fibular diastasis: a cadaver study.Foot & Ankle International, 2003, Vol.24 (2), pp.142-6.
下胫腓联合螺钉是否应该常规去除等方面仍存在不少争议。为避免长期固定下胫腓联合出现踝关节疼痛和僵硬，许多学者建议在完全负重前常规去除下胫腓联合螺钉。如果取钉，至少12周以后，过早取钉，尤其是腓骨骨折尚未完全愈合时取钉将影响踝穴稳定性，从而导致取钉后下胫腓联合再次出现分离。
Adam Tucker 2013年发表在Injury上研究，保留下胫腓联合螺钉与去除螺钉踝关节功能差异。用Olerud Molander 踝关节评分 (OMAS).对保留螺钉组患者和去除螺钉组患者进行比较。
根据研究结果：保留下胫腓联合螺钉不影响踝关节功能，且可节省医疗费用，因此，踝关节骨折内固定术后无需常规去除下胫腓联合螺钉，仅在术后6个月以上内固定物有临床症状时，才考虑去除。
保留下胫腓螺钉
对踝关节功能影响不大
Adam Tucker.Functional outcomes following syndesmotic fixation: A comparison of screws retained in situ versus routine removal – Is it really necessary?Injury 2013 Dec;44(12):1880-4
后踝位于胫骨后外侧，此处有下胫腓后韧带与外踝连接。Streubel认为多数后踝骨折，应行切开复位内固定，对下胫腓稳定有益。
Gardner研究，后踝固定后提供70%下胫腓稳定，下胫腓螺钉固定后仅提供40%稳定。
Philipp Nicolas Streubel
Michael J. Gardner.The posterior malleolus. Should it be fixed and why?Current Orthopaedic Practice，2011，22(1):17-24.
Michael J. Gardner
Gardner MJ, Brodsky A, Briggs SM, et al. Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability. Clin Orthop Relat Res. 2006; 447:165-171.
后踝固定后，下胫腓是否可以不固定？2010年美国 Miller研究认为：可以不固定！
Anna N. Miller
后踝固定后，下胫腓不必固定
Anna N. Miller.Posterior Malleolar Stabilization of Syndesmotic Injuries is Equivalent to Screw Fixation.Clin Orthop Relat Res (2010) 468:1129–1135.
仅固定后踝而不固定下胫腓，也有不同看法，认为旋前-外旋骨折，腓骨骨折线较高，后踝固定后，腓骨仍有旋转不稳定，类似“翻书”样不稳，因此，主张缝合下胫腓前韧带或固定下胫腓。
后踝固定后，可存在旋转不稳定
需修复下胫腓前韧带或固定下胫腓
多数学者主张根据术中 Hook 试验及外旋应力试验来判断下胫腓联合的稳定性，不稳定行下胫腓固定。芬兰 Harri Pakarinen 等研究结果，认为这两种术中评估的方法敏感性均不高。
英国Boyd 等人提出在术中判断下胫腓联合损伤或腓骨复位情况的新方法-Chertsey 试验，该文发表在Injury 杂志。
Boyd 文献-Chertsey 试验
Robert P.R., Syed Zuhair Nawaz, Arshad Khaleel.A new assessment for syndesmosis injury – The ‘Chertsey test’Injury. 2016 Jun;47(6):1293-6.
常规手术固定骨折，继而用细穿刺针（22G 腰穿针-相当于6.5号针头，内径0.41mm）在透视下插入踝关节前外侧关节腔，透视踝穴位下注入 2～4 mL 的造影剂（可以1:1盐水稀释）。若造影剂流向下胫腓联合区域，出现「泛溢」现象，说明造影剂渗至损伤的下胫腓联合。若无下胫腓联合损伤，造影剂则局限于踝关节区域，此即 Chertsey 试验阴性。
下胫腓无分离-关节腔内注入造影剂
下胫腓无造影剂泛溢
Chertsey 试验阴性
下胫腓分离-关节腔内注入造影剂
下胫腓出现造影剂泛溢
Chertsey 试验阳性
下胫腓固定准确-关节腔内注入造影剂
下胫腓无造影剂泛溢
Chertsey 试验阴性
造影剂有时可少量渗入至下胫腓联合，但仍可看到一个清晰的踝关节边缘，而非 Chertsey 试验阳性时的「泛溢」表现。 Chertsey 试验可重复检查腓骨是否解剖复位，造影剂一般可在 10～15?min 内吸收。
有时， Chertsey 试验可发现三角韧带嵌入现象，可内侧切开处理韧带嵌顿，继而行腓骨固定。
Chertsey 试验见三角韧带嵌顿
作者强调：Chertsey 试验只能用于判断下胫腓联合是否存在损伤。与拉钩试验相同，Chertsey 试验并不能预测损伤程度，只有骨间韧带完全断裂才表现 Chertsey 试验阳性，所以在下胫腓联合轻度损伤时可表现为阴性结果，此试验最大意义-术中检验下胫腓固定是否准确。
友情提示：造影剂应做过敏试验！
拆除下胫腓联合螺钉后开始负重。理由：防止过早下地活动螺钉松动断裂。之后还需要2~4周的限制负重。有关负重时间，争议较大，但12~16周后负重安全。
Hamid 等认为螺钉断裂如无明显症状，不必常规取出。
螺钉通常在胫骨和腓骨之间断裂，在外侧作小切口，用螺丝刀取出断裂的头部，用大号的克氏针、斯氏针或其他钝头的器械经腓骨上空着的螺钉孔插入，从外向内敲击器械，是螺钉残端从胫骨内侧皮质穿出，沿突起的螺钉尖端在胫骨内侧作小切口，取出螺钉残端。
除了螺钉固定和弹性固定，韧带重建也是一种修复下胫腓联合损伤的方法。在下胫腓联合中，下胫腓后韧带提供 40% 的稳定性，下胫腓前韧带提供 35% 的稳定性，骨间韧带提供 22% 的稳定性。 重建下胫腓前、后韧带，可以恢复下胫腓韧带 75% 稳定性，同时保留了其微动功能，可能更符合下胫腓联合体的生物力学特性。
陈旧性下胫腓联合损伤患者常有距骨外移和旋转，致使长期有疼痛和踝关节不稳定．治疗上需要给予手术重建。临床上采用的方法有肌腱移植重建下胫腓联合、下胫腓前韧带止点重建和下胫腓关节融合。
腓骨长肌重建胫腓韧带
下胫腓前韧带止点重建
文献报道中也有采用其他肌腱重建下胫腓联合，常用的有跖肌腱、趾长伸肌腱。肌腱长度完全可以满足手术设计要求。
如果腓骨骨折畸形愈合，需要将腓骨截骨矫形，恢复其长度和旋转等正常解剖结构，再对下胫腓进行有效的重建和固定。
下胫腓骨性融合发生率1.7~18.2%，Weber C踝关节骨折较高，伤后3个月出现，约伤后一年最明显，B?stman认为可吸收螺钉固定下胫腓易出现。主要症状：奔跑后踝关节疼痛。
是否需要处理？荷兰Albers研究，14年随访结果认为，无需处理。
下胫腓骨性融合无需处理
G. H. R. Albers.Distal tibiofibular synostosis after ankle fracture-A 14-year follow-up study.The Bone & Joint Journal.1996，78(2):250-2.
下胫腓骨性融合
14年随访全文
G. H. R. Albers.Distal tibiofibular synostosis after ankle fracture-A 14-year follow-up study.The Bone & Joint Journal.1996，78(2):250-2.
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