鼻流清涕鼻塞者,用刮痧法先刮后背,循督脉膀胱经,刮到皮肤温热;秋冬遇风喘咳者,用艾条慢灸背俞,沿风门和肺脾肾俞,灸至穴位痒痛;怕冷怕风易过敏者,用取嚏法,喝姜枣汤助力,取到嚏尽方休。
鼻敏片(汤)
组成:麻黄3g 附片5g 细辛3g 炙黄芪15g 白术 诃子 益智仁 苦参各10g 防风6g 淫羊藿 白芍药各12g
功能主治:益气温阳,祛风散寒,收敛止涕。用于过敏性鼻炎,证属肺肾气阳虚证。
方解:方中麻黄附子细辛汤温阳散寒;黄芪、白术、防风为玉屏风散,益气固表;益智仁、淫羊藿温肾壮阳;苦参、防风祛风止痒;诃子涩津止涕,助白芍药收敛气阴。合用共奏益气温阳,祛风散寒,收敛止涕之效。
温阳祛风汤
组成:淫羊藿 锁阳 蛇床子 白蒺藜 白芷 乌梅各10g 枸杞子 桑椹子 白芍药各12g 细辛3g
功能主治:温补肺肾,祛风散寒。用于过敏性鼻炎,证属肺肾虚寒者。
方解:方中淫羊藿、锁阳、蛇床子温肾壮阳;枸杞子、桑椹子、白芍药补益肝肾;白蒺藜、白芷祛风止嚏;细辛温肺散寒通窍;乌梅敛肺抗敏,涩津止涕。合用则具温补肺肾,祛风散寒之功。
临证心法】
一、辨证论治规律
(一)首辨寒热,次辨脏腑
1、辨寒热:变态反应性鼻炎的总体证候分为两大类,即虚寒证和郁热证,因此,临床上应首辨寒热。虚寒证居多,约占2/3强。凡见有口苦咽干,或小便黄,或伴黄涕,或舌质偏红胖,或见苔黄,或见脉洪缓有力、小数者,皆属郁热之证,以舌脉之辨为主,不必悉俱。郁热所在之脏腑,以肺、胃(阳明)、膀胱、肝胆为主。但纯热证少,兼热证多,尤以肺气虚而兼郁热者为多;肝胆郁热多属变症,较为少见。郁热证治当先清郁热,再拟益气;或益气为主,兼佐清热之法。
2、辨脏腑:变态反应性鼻炎以肺、脾、肾阳气不足为主,故脏腑辨证,首重肺、脾、肾虚之辨证。一般而言,肺虚是基本证候,以鼻属肺之窍,肺气虚,卫表不固,导致本病的发生。但小儿多脾虚或肺脾两虚,以小儿常有后天不足之虑;中老年人多肾虚或肺肾两虚,以其多伤于劳损,耗精费神。脾主运化水水谷,乃气血生化之源,为后天之本,升清降浊,以供肺气之需;肾藏先天之精,温脾暖肺。故脾、肾虚者,皆使肺气不足。本病诸证,当以肾虚为重,脾虚次之,肺虚为轻。脏腑虚寒辨证之要,首辨肾虚,次辨脾虚,无肾虚、脾虚,则属肺虚之证。凡见腰膝酸软、肢凉不温、背寒如掌大,小便清长或尿频等症,以及脉沉弱者,皆属肾虚之证;凡倦怠乏力,纳差便溏,食后腹胀,舌质淡胖或有齿痕,皆属脾虚不足;而变态反应性鼻炎的基本症候,如阵发鼻痒、喷嚏、清涕,易感冒,早晚易发者,则可概从肺虚认识。临床上,若患者伴有喘息、咳嗽吐白痰稀薄等证,其标证多属肺经寒实,其本证多属肾不纳气,治当先温化寒饮以除标,再拟温阳益气以固本。
(二)辨主证与辨兼证、辨合病与辨变症
1、辨主证:主证指主要证候、基本证候。变态反应性鼻炎主要有六大主证(见辨证论治),但以肺气虚、脾气虚、肾阳虚、郁热证等四个证候为多。四类证候中,一般以轻年患者肺气虚证居多,小儿患者脾气虚证居多,中老年患者肾阳虚证居多,郁热证多见于中轻年患者,有肺经郁热(肺经伏热)、阳明郁热、膀胱郁热、肝胆郁热(肝胆湿热)等见证。肺经寒实证多见于伴有哮喘病者,而寒热错杂证较少。
2、辨合病与变症:合病是指与变态反应性鼻炎同时存在的相关疾病,如非化脓性中耳炎、咽喉炎、慢性鼻炎、鼻窦炎,等;但临床上这些病变往往也因变态反应性鼻炎引起而随即发生,故也属变症范畴。从标本角度看合病与变症属标证,可以标本同治,或先治标再治本。
3、辨兼证:兼证是指某一主证所同时伴随的其他证候或其他次要证候。临床上,几个主证可能同时存在,如肺脾气虚证、肺(气)肾(阳)两虚证、肺脾肾虚证,以及气虚郁热证,为主者属主证,为次属兼证。除了这几个常见的证型相兼以外,事实上,临床上绝大多数患存在更多、更广泛的兼证类型需要应对辨治,这些广泛的兼证可以引起不同的病状,如月经不调、睡眠差、咳嗽、气喘、心慌心跳、胸闷心烦、腹痛,头痛、头晕、荨麻疹、咽喉疼痛、声音嘶哑、长期交替性或持续性鼻塞、浊涕、嗅觉障碍、耳内胀闷、耳鸣耳聋、脸浮足肿、等等,需要同时对症辨治,才能起得更好的疗效。
辨证论治随机应变规律
(一)辨证论治适法度
1、治本与治标:变态反应性鼻炎的本质是脏腑阳气不足,这是病之本证;而其临床表现的症状如阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等症皆属于标证。在发作期,宜标本同治;症状缓解后,当以治本为主,且疗程宜长,或间歇性服药,使对其阳气亏虚的体质有一个较长的调理阶段,若见效即停药,往往容易复发。
2、治随证变:由于病情好转、医者用药寒温失度、患者自身摄养失调,在连续性或间歇性治疗过程中每位患者均有可能出现寒热虚实与脏腑所属主要证候的转变。对此,宜适时调整治法与用药。从顺变的角度而言,肺经寒实证后,当以调治气虚、阳虚之证为主;郁热证改善后,亦多显气虚或阳气不足;但郁热体质难以短期调整,故早期以可纯以清热为治,而中后期酌兼补气、温阳。在变态反应性鼻炎的病程中,肺、脾、肾虚是本,若辨证无误,早期峻补可行,中后期只宜缓图,此时用药剂量宜减小,以免温补太过,反生郁热之变。
3、兼证兼治:变态反应性鼻炎的常见兼证往往有浊涕(多为慢性鼻窦炎)、经常性鼻塞(慢性鼻窦炎、慢性鼻炎)、吭咳清嗓(慢性咽炎)等所引起的证候,尤其是在变态反应性鼻炎发作症状缓解后,这些症状往往更为突出、缠绵。对此,应结合相应疾病的辨证论治规律进行调治。
(1)伴有浊涕,宜注意选用黄芩、金银花、皂角刺、白芷、苍耳子之类以清热化浊除涕。
(2)伴有经常性鼻塞,即变态反应性鼻炎发作过后仍有交替性或持续性鼻塞,属于虚寒证类,注意选用川芎、石菖蒲、细辛之类通窍利鼻;属郁热证类,注意选用黄芩、桑白皮、赤芍、牡丹皮、木通之类清热通窍。
(3)时有吭喀清嗓,注意选用甘草、桔梗、射干之类化痰利咽。
(4)如伴耳内胀闭(非化脓性中耳炎),当优先按非化脓性中耳炎辨证论治,待其好转后,再治变态反应性鼻炎;仍兼有耳内不适者,可酌情使用石菖蒲、柴胡、香附、枳壳之类行气通窍之品。
(二)内外治结合,中西医结合
1、内外治结合:变态反应性鼻炎的治疗,以内治为主,外治为辅,或配合其他治法。其他治法中,尤以穴位贴敷、发泡疗法在近些年来应用广泛,具有一定的近期疗效和更好的远期疗效,应当予以重视。
2、中西医结合:从中西医对本病现有的治疗方法而言,本病可以中医治疗为主,西医治疗为辅。中医以辨证论治为主,特别以益气温阳的固本疗法为主,应疗程充足,以改善气阳亏虚的体质状态,从而达到预防复发的效果。西医以抗组织胺为主的内服药物和以鼻用激素为主的局部治疗具有起效快的特点,应当予以重视和配合使用,中西医结合可以收到更快、更好的疗效。
药物应用规律
(一)治本
1、益气法:益气法是治疗变态反应性鼻炎的基本治法。主要是补益肺脾之气,常用药物有黄芪、党参、白术、炙甘草、山药之类。肺主宣发,其气易散,故肺气虚者当补中有敛,可用五味子、诃子之类。若有脾失健运之候,注意选用神曲、麦芽、白豆蔻、山楂、鸡内金之类。舌质胖或有齿痕是脾虚水湿内郁的重要体征,应注意选用茯苓、薏苡仁、泽泻之类利水渗湿;舌苔腻是痰浊内盛的体征,应注意选用法夏、茯苓、白豆蔻、陈皮、苍术之类燥湿化痰。
2、温阳法:在变态反应性鼻炎的病变中,温阳法以温补肾阳为主,亦有温脾、温肺之需。温补肾阳以附片、巴戟天、淫羊藿、锁阳、蛇床子之类多用。温脾以干姜,但脾阳虚证较少(如腹中冷痛喜温)。温肺以麻黄、桂枝、细辛为常用。若防温燥太过,多宜重用白芍以制。
3、清热法:无论是郁热证或兼热证,均需清热。清肺以黄芩、栀子、桑白皮之类;清阳明以葛根、赤芍、升麻、瓜蒌仁之类;清膀胱以黄柏、知母之类。舌体前部偏红者,可用木通、淡竹叶之类以清心火。亦有肝胆郁热,或湿热郁阻,肺失宣降者,可参前文辨证论治之郁热内蕴证。
4、活血化瘀法:活血化瘀治法在变态反应性鼻炎的治疗中越来越受到重视,是变态反应性鼻炎的重要兼治法之一。其运用之法,一是在郁热证者,根据临床报道经验表明,宜配伍凉血活血之品,如赤芍、丹皮、紫草、路路通、茜草之类;二是当伴有慢性鼻炎时,或有舌质瘀点之征时,宜活血化瘀,多以补阳还五汤为主,益气活血,常用药物如黄芪、白术、当归、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、路路通、鸡血藤之类。
鼻痒、喷嚏:鼻痒、喷嚏属风邪,当取祛风止嚏之品以治。常用药物,虚寒证类可选淫羊藿、白蒺藜、徐长卿、防风、荆芥之类;郁热证类可选蝉蜕、菊花、苦参、银柴胡;狂嚏不止,可选全蝎、蝉蜕等虫类药物
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