从 《 西溪书屋夜话录 》 的肝气治法浅析临床治疗思路

潘 超

清代医师王旭高所遗书著《西溪书屋夜话录》， 为其肝病的辨治方略的合集， 被近现代众多医家称道并推崇为肝病辨证精萃， 对于现代的中医学学术领域的发展亦有所影响。 程门雪先生赞誉其“详论治肝病各法， 极为精粹”， 刘渡舟先生更称赞其“将肝病的辨证与治疗大大向前推进了一步”。 全书纲目 明确， 从肝气、 肝风、 肝火三者出发， 引及冲心、 犯肺、乘胃、 悔脾等病证， 并在其基础上行治法阐述。 本文将从肝气病篇及其治肝气八法出发， 论述其临床治疗思路的运用。

1理论阐述

王氏认为“ 肝病最杂”， 但有其基础， 可以“ 肝气、 肝火、 肝风” 作为三纲来把握辨证思路， 究其原因均为肝之过用。 其起于肝失疏泄而肝气得郁， 郁久而化火， 火盛而风生。而肝气从何得郁？ 孙一奎《赤水玄珠· 郁证门》 中提出了五脏本气自 郁病， 提及了情志的压抑对于气机的影响， 首发而为肝郁；《黄帝内经· 素问》 中的“血气内却， 令人善恐”“血气上逆， 令人善怒” 是对气血及情志之间关系的阐发； 王孟英《王孟英医案》：“缘人身气贵流行， 百病皆由愆滞……人忿则全身气血颠倒。” 由是可见情志对气血条畅的重要性。 从中可见情志对肝的影响。

2肝气病类分

2.1 肝气自郁本经

肝主导疏泄， 疏泄不畅则气机紊乱， 郁滞不通， 顺其本经则表现为两胁肋胀痛、 双乳作胀， 往下走窜而少腹不适、睾丸引 痛。 故而王氏论其治法：“ 宜疏肝， 香附、 郁金、 苏梗、 青皮、 橘叶之属。” 引 其苏梗、 青皮性味芳香而理气，兼加香附疏肝理气效， 郁金乃“血中气药” 则气行血行。 类比之广东新会“小青柑”， 以普洱填塞进橘皮， 无形之中也切合此理。

而若气郁日 久， 则病入络， 王氏此处之络为我们常言的经， 乃“疏肝不应” 病重药轻的产物， 故而其治法为“旋覆花、 新绛、 归须、 桃仁、 泽兰叶” 等辛香疏肝活血又兼具润滑之性的药物， 使得药性徐徐推之， 络中之痹滞瘀阻可得滑润溶解后随气血推动得消， 不似水蛭、 蛰虫类药物般药势峻猛， 邪尚未消而正先受伐； 叶桂（字天士） 提出“辛润通络”的治疗原则就类似于此， 《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉证并治》 中提及的与“肝着病” 相关的“……其人常欲蹈其胸上，先未苦时， 但未饮热， 旋覆花汤主之” 亦如是。 究其原因，烦躁苦闷抑郁不舒也是由于气郁血络不畅， 稍微拍打可以得到缓解说明病仍居于皮表络脉， 辛润之药行气活血可治之。

2.2 肝气扰及他脏

五脏一体， 而肝气为一身气机推动力的基础， 故而肝气病会有“冲心、 犯肺、 侮脾、 乘胃” 等累及他脏的表现。冲心， 肝气久抑而化热上行， 出现肝气上冲而挟胃气上行， 常言谓“气愤填胸”， 即肝胃之气上冲而波及心下胃脘出现热痛不适， 所以在这种时候要选择急则治其标， 当泄肝，使用金铃子、 黄连苦寒降泄， 吴茱萸、 延胡索辛苦泄气， 肝气泄而心痛得除。 王氏此处谈及“苦、 辛、 酸三者， 为泄肝之主法也”， 即以酸敛肝之用又泄土之壅滞， 以苦寒直折肝胃邪热上冲， 以辛发散宣通气机郁积。

犯肺， 肝气横逆上冲及肺腑则出现猝然而胁痛， 气机上扰而气滞而痛， 故此处当下气宽胸使得气机条畅， 王氏论治以“吴茱萸汁炒桑白皮、 苏梗、 杏仁、 橘红之属”。 以吴茱萸、 苏梗、 橘红泄肝， 桑白皮、 杏仁降肺， 肝肺同降则病得舒。侮脾， 此处非通常意义的相侮， 根据王氏用之“六君子汤加吴茱萸、 白芍药、 木香”， 其以六君子为主方可以推论实则是相乘， 以脾虚为本， 脾虚不运而肝木失司， 故治法为培土泄木， 投药六君加吴茱萸暖胃健脾， 白芍、 木香柔肝理气，一者助脾， 一者疏肝。

乘胃， 肝气横逆而上冲于胃， 使得胃气随之逆乱， 胃气逆乱而脘痛， 肝气扰胃则呕酸， 根据此处方投“二陈加左金丸， 或白豆蔻、 金铃子”， 可以推论病机以肝过亢为本， 故而其治法为泄肝和胃法， 泄肝为先， 和胃为后， 以二陈为主方理气， 黄连、 金铃子苦降泄肝， 吴茱萸、 白豆蔻辛散疏肝，二陈汤中半夏、 陈皮、 茯苓健脾理气和胃， 而使得肝气、 胃气协和调顺， 其病自愈。

上述治法均用吴茱萸， 可见纵使病证迁延， 仍需重视对于肝气的疏泄。

2.3 虚实真假

久病者气不得调顺， 其气自 耗， 出 现虚损之症， 所谓“至虚有盛候” 反出现的肝气胀甚， 书中提到的肝气胀而疏之更甚， 这时候投石问路给出了负面的反馈， 要考虑相反因素而避免虚虚实实。 从方选当归、 枸杞子、 柏子仁、 牛膝可以看出此时的病机考虑为肝阴血不足的虚证， 从气血关系我们可以得知血能载气， 血不足自 然而然的气不得其所而肆意妄动， 进而容易出现类似实证的肝气过亢的气滞证。 所以本处的药物选择为补养肝血的当归， 安神养血的柏子仁， 滋补肝肾的枸杞子、 牛膝， 药物均选择滋补肝肾阴血者， 故此法名“柔肝”。

而除此之外还有另一种情况为“肝气甚而中气虚”， 不单单是有肝虚而胀的表现还兼具中气虚， 所谓土虚木克， 虽然此时二者都虚， 故而根据刘保和先生[1]所言， “肝气甚” 虽为虚性， 然有“甚” 的表现即为亢奋的， 就会对于脾土有所克制， 使得脾土更虚， 因而此时方中选药炙甘草、 大枣、 橘饼、淮小麦均为味甘之药， 甘缓而入脾土， 并且具有缓急、 助中焦化生营血的功效， 白芍酸而柔肝补养肝血， 合上前四味药酸甘化阴， 使得阴血得充养， 症状得缓， 故名“缓肝”。

3病案举隅

患者甲， 女， 65 岁， 2020 年 6 月 4 日 初诊， 主诉： 失眠半年余。 病史： 患者自诉半年多因家庭琐事烦扰， 情绪起伏，随之而出现失眠， 多梦易惊， 甚者彻夜难寐。 自 行调整仍症状反复， 遂来诊治。 就诊时见症： 自诉夜卧多梦燥扰， 易醒难眠， 多思虑， 时有胸胁部憋闷不适感， 醒后乏力倦怠， 头昏蒙感， 口干稍苦， 胃纳一般， 小便调， 大便稍干， 1 ～ 2 日一行， 舌尖红苔薄黄， 脉弦。 既往甲状腺结节病史， 余无特殊。诊断： 不寐。 辨证： 肝郁化火。 治以解郁疏肝， 清热安神。 投药： 白芍 20 g， 柴胡 20 g， 白术 12 g， 远志 10 g， 菖蒲 10 g，酸枣仁（先煎） 40 g， 川芎 10 g， 茯神 15 g， 珍珠母（先煎）30 g， 龙骨（先煎） 30 g， 夜交藤 15 g， 合欢皮 15 g， 牡丹皮6 g， 栀子 6 g， 共 7 剂， 水煎， 每日 1 剂， 早、 晚 2 次饭后温服， 并予言语开导， 嘱畅情志， 安居处， 适度活动。 6 月 13日 复诊： 药后可稍寐， 未再发彻夜不眠， 胁闷、 头昏、 口 干苦诸证好转， 仍有多梦燥扰、 多思虑等症， 二便调， 舌边尖红， 苔薄黄， 脉弦。 虑其效不更方， 去远志、 菖蒲， 加山茱萸（酒制） 15 g、 山药 10 g、 生地黄 15 g， 继服 14 剂， 并继续情志疏导。 后患者未至， 随访得知其情志已然较通调畅达，少忧思， 夜寐虽不及病前， 亦可自行调解。

按语： 此患者病起情志， 肝失疏泄， 肝气不顺遂， 故而见胸胁闷胀不适； 气郁滞而日 久化热， 兼之年逾花甲， 天癸枯竭， 津液渐衰， 故易化为火热， 上扰神明， 发为失眠。 故而方药选取柴胡、 川芎、 合欢皮行气疏肝， 使肝气畅达， 白术健脾通便而不伤津， 白芍味酸而补养肝血， 兼菖蒲、 远志清化痰热， 牡丹皮、 栀子清热泻火， 龙骨、 珍珠母镇惊安神，兼合茯神起安神助眠之功。 后复诊虑其年老， 以“缓肝” 法加山茱萸（ 酒制）、 山药、 生地黄， 暗合六味之意， 配伍白芍， 使肝阴得充。 方证相结合， 则效可。

4小 结

《西溪书屋夜话录》 为理法方药具备详尽的医书， 在治法方药选择上纲目 清晰， 治法分明。 但结合临床实际多为复合病机， 需注重结合情况变通使用， 并不拘泥于一病一方一药的使用， 而是把握基本原则， 而后选药施治。 故而对我们私淑学习者而言， 要掌握其精妙， 仍需熟读、 熟记并将其贯彻到临证实践。