黄河
南京市第一医院关节外科副主任医师,博士学位,留学归国人员,曾在德国Diakoni医院及Endo Clinic关节置换中心进修人工关节外科,2011年美国匹兹堡大学医学中心关节外科高级访问学者,美国匹兹堡大学医学中心骨科博士后。擅长骨关节损伤的诊断和手术治疗,包括肩关节镜、膝关节镜以及髋、膝、肩关节置换手术,在髋、膝、肩等关节病的诊治上积累了丰富的经验。
病例详情
病史
男性,62岁
无基础病史
20余年的左膝关节酸软疼痛病史,时好时坏,服用止痛药及休息后多好转
上下楼梯最为明显,常有关节弹响
2月前加重,保守治疗无效,持续疼痛不缓解
左膝活动时关节弹响明显,跛行
疼痛局限在髌周
体征
左膝无明显肿胀,皮温正常
左下肢皮肤触痛觉正常,末梢血运良好
ROM 屈伸 0°- 90°
极度屈曲膝关节疼痛,髌阻试验阳性,髌周挤压痛阳性
关节内外侧间隙无压痛
左膝活动时有明显压轧音
血沉、C-反应蛋白均正常
特殊体检
恐惧试验阴性
无J sign
MPFL dificiency test 阴性
Excessive tightness of thelateral retinaculum test 阴性
体表投影划线Q角测量为15°
影像学资料
(X片)
(MRI)
TT-TG12mm:
(MRI)
病例分析
髌骨稳定性分析
1、外侧支持带无紧张
2、内侧支持带未失效
3、Insall比值1.4----髌骨高位
4、沟角(Sulcus angle) 147°------ 股骨髁间沟存 在,滑车发育良好
5、Q角15°------ 髌骨外移力基本正常
6、髌骨外移度------髌骨外侧半脱位
7、TT-TG 12mm------胫骨结节与股骨髁间沟之间的距离正常
手术方案的选择-纠正髌骨轨迹?
1、外侧支持带镜下松解?
2、MPFL重建?
3、胫骨结节前内移位(Fulkerson术式)?
思考:纠正髌骨轨迹不良就能解决问题??
纠正髌骨轨迹的思路
如无滑车发育不良及伸膝装置力线异常,内侧紧缩通常有效
单纯MPFL重建并不能纠正伸膝装置力线的异常
如TT-TG大于20mm,多需要进行胫骨结节内移
如股骨前倾过大,更适合行胫骨结节内移,而非对髋部去旋转
关键问题
髌骨软骨大面积剥脱
如何处理
股骨外侧髁软骨损伤
如何处理
髌股关节表面置换
内侧结构紧缩
髌骨关节置换
髌股关节置换的适应症
髌股关节骨关节炎、重度软骨剥脱及硬化
髌骨骨折的病史造成创伤性关节炎
发育不良导致的髌股关节退变
曾经接受过相关的外科手术造成疗效不好或失败。例如:关节镜手术,外側支持帶鬆解,表面软骨移植
髌股关节置换的禁忌症
多间隙的骨性关节炎
严重的髌骨轨迹不良
多重的股骨胫骨对线不良
过大的Q角: 女性 > 20 度,男性 >15 度
髌骨低位
术中
术后
X片
术后12天
总结
1、髌股关节置换是治疗终末期髌股关节病的有效手段
2、准确诊断髌股关节病是保证髌股关节置换的必要条件
3、髌股轨迹不良或力线异常并非髌股关节置换的绝对禁忌症,可考虑同时行纠正髌骨轨迹的手术
4、无股骨滑车发育不良、Q角不大于20°、TT-TG不大于20mm,在行髌股关节置换时,可将髌骨假体稍稍内移,如仍有残留少许髌骨轨迹不佳,可同时进行内侧结构紧缩
5、 重视对髌骨不稳的诊断和治疗
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