原文标题：Recognition and Fixation of Crista Supinatoris Fractures in Monteggia Injuries
原文作者：Craig R. Louer, MD and Ryan P. Calfee, MD
原文出处：Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery:June 2015 - Volume 19 - Issue 2 - p 84–87
肘关节损伤中常导致外侧尺副韧带(LUCL) 肱骨起点处断裂。而本文作者报道了在孟氏损伤中，LUCL尺骨止点处损伤，常伴尺骨旋后肌棘部分骨折。而尺骨旋后肌棘骨折在术前评估中常常被遗漏，如果未能及时诊治尺骨旋后肌棘骨折，会导致LUCL功能不全及肘关节不稳定。本文主要介绍如何诊断和固定这类孟氏骨折，尤其是伴有尺骨旋后肌棘的骨折。
解剖
外侧副韧带复合体是由肘关节外侧一组韧带和关节囊带构成，对抗内翻和后外旋转不稳，复合体结构还有桡侧副韧带、环状韧带，其中LUCL为最重要的外侧韧带，对肘关节的稳定极为重要。
适应症和诊断
尺骨近端骨折伴桡骨头脱位常常采用手术治疗，且常规固定尺骨骨折块，本文介绍的技术主要是用于骨折块确定后。在孟氏损伤中，尺骨旋后肌棘骨折主要通过术前X线正侧位片，在正位中可发现在桡骨颈处有小骨折块撕脱（图1），这一发现提示LUCL可能附着到该骨折块，术中应注意。也可通过CT确定（图2），但并不是常规检查。
手术技巧
对于大多数孟氏损伤，常采用肘部后侧延长入路，术者也根据患者损伤类型和自身偏好做适当的改变。其中最为关键的是确认尺骨旋后肌棘骨折块是否伴LUCL附着，并保护附着的软组织。此技术可为坚强固定提供两种方式：直接固定于尺骨或者采用中和钢板固定尺骨近端，使尺骨旋后肌棘骨折固定于恰当位置，并恢复LUCL张力。
暴露和重建骨折块
患者侧卧位，患肢置于胸前，肘部后侧入路，钝性分离至肱三头肌肌腱和筋膜，皮肤及皮下组织拉至外侧，切开尺骨皮下边缘尺侧腕伸肌，暴露鹰嘴和尺骨干和主要骨折块，沿尺骨骨折处外侧缘分离，确认尺骨旋后肌棘骨折块是否伴LUCL止点。若发现应小心将LUCL附着点置于骨折块前方，适当清理剩余的骨折块和血肿。
复位桡骨头骨折
此类损伤中常伴有桡骨头骨折，在固定尺骨前需处理桡骨头骨折。肘关节屈曲90°，向桡骨施加向后的力，使桡骨头暴露于切口后外侧（图3）。接下来很容易将尺骨旋后肌棘骨折块伴LUCL拉至前方，并桡骨头置于尺骨骨折块间，随后进行简单的清创、固定或关节置换桡骨头。
图3，术中桡骨头后移，F—尺骨旋后肌棘骨折块，R—桡骨头,U—尺骨骨折块。
尺骨固定
采用纵向牵引和骨折部位适当施压可复位尺骨骨干和鹰嘴（图4、5），这样虽然可以复位肱桡关节，但是无法提供后外侧旋转稳定性。可通过复位钳或克氏针临时固定尺骨。可先通过尺骨近端解剖钢板固定鹰嘴部，再复位固定尺骨干。根据LUCL附着的尺骨旋后肌棘骨折块的大小和形态，有不同的选择。在少数病例中，该骨折块可能很大，到达后侧或超过尺骨前皮质，可通过螺钉固定于解剖钢板上。假如不能固定到尺骨钢板上，应确保鹰嘴和尺骨干的复位不会阻碍LUCL韧带附着骨折块的复位。接下来复位LUCL附着骨折块，采用微骨折块钢板（2.4mm），用皮质螺钉支撑固定于尺骨（图6）。也可采用一枚短的非皮质螺钉固定骨折块，进一步防止移位。术中透视检查螺钉长度和韧带骨折块复位情况。
图4，复位桡骨头和尺骨干，尺骨旋后肌棘骨折块仍处于移位中，表明已复位近端桡尺关节。F—尺骨旋后肌棘骨折块，R—桡骨头，U—尺骨骨折块。
图5，复位尺骨旋后肌棘骨折块和LUCL 。
图6，采用可塑型鹰嘴钢板固定尺骨干，2.4mm支撑钢板1枚皮质螺钉固定尺骨旋后肌棘骨折块，近端和远端各2枚螺钉固定。
术后功能锻炼
长石膏固定，肘关节屈曲90°，前臂中立位。术后10-14d开始伸曲活动，在肘关节屈曲90°，完成前臂旋前旋后运动，6周或影像学上提示愈合后，可开始自由活动或被动活动。
图7,35岁，男性，切开复位内固定近端尺骨（固定尺骨旋后肌棘骨折块 桡骨小头置换），术后4月。
要点总结
术前注意确定骨折块，注意其位置、形态，可提高术中复位准确性。
一定得小心LUCL附着的骨折块，尤其是小旋后肌棘骨折块，避免牵拉致LUCL撕脱。
在处理桡骨头时为充分暴露，可将LUCL附着骨折块挪至前侧，以便将桡骨头位于肱骨后侧。
在LUCL附着骨折块不能固定于鹰嘴钢板时，必须确保鹰嘴及骨干的复位不会阻碍骨折块的最终复位。
微钢板固支撑定尺骨旋后肌棘骨折块时，应注意不干扰尺骨固定，且应减少再骨折风险。
结果和并发症
作者共纳入4例患者，患者疼痛小、无并发症、无不稳和再手术。临床评分极好，肘关节活动度屈伸132°，旋前旋后161°。患者尺骨愈合、旋后肌棘骨折块愈合好。
结论
作者认为在孟氏骨折中LUCL断裂叫其他肘关节中常见，强度对于尺骨旋后肌棘骨折块，若未恢复LUCL的完整性，易导致肘关节再脱位。临床医生们应该重视尺骨旋后肌棘骨折块的固定和LUCL的修复。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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