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江泽飞教授精彩解析乳腺癌内分泌治疗10大热点


最让我们困惑的乳腺癌内分泌治疗10大问题,在这场大会上,江泽飞教授给出了一份最实用的“地图”。


作者:萧萧

来源:医学界肿瘤频道


  10月24日,在“第十届上海国际乳腺癌论坛”第二天议程中,军事医学科学院附属医院(北京307医院)江泽飞教授带来了“Luminal型乳腺癌内分泌治疗10个热点问题思考与讨论”的演讲。10个热点问题层层深入,江教授的解析从证据出发,再结合临床实践,精彩连连,让参会者大呼过瘾。




  1、谁能从延长TAM的疗程中获益?


  通常我们认为5年是他莫昔芬(TAM)治疗的标准,真正能从延长TAM治疗中获益的应该是淋巴结阳性的高危且年龄小于40岁的患者。结合St Gallen投票结果和不同指南推荐,江泽飞教授认为:存在术后复发危险因素(如年龄<40岁、淋巴结阳性、细胞学分级3级)需要化疗的、5年TAM治疗后未绝经的患者,可以考虑将TAM治疗的疗程延长到10年;而术后仅辅助内分泌治疗的患者,延长至10年价值不大。


  他强调说:“免疫组化、基因分型等只能筛选从辅助治疗中获益的患者,无法确认患者能否从疗程中获益。”


  2、5年TAM后无法判断绝经,如何选择?


  绝经前使用TAM 5年、有危险因素的患者,若仍未绝经,可用TAM治疗至10年;若为绝经后,可用芳香化酶抑制剂(AI)继续治疗5年。


  对于围绝经期患者,考虑到TAM可能影响月经、性激素水平,我们有时很难判断患者是否绝经。江教授认为,对于TAM治疗满5年后无月经者,不妨停药3~6个月,根据年龄、激素水平,或者患者月经恢复,就可以按照是否有高危因素,选择5年或10年TAM治疗;若停药后结合激素、妇科超声判断确实处于绝经状态,则可以开始后续AI强化治疗。


  3、哪些患者需要联合卵巢功能抑制?


  既往研究均未直接对比化疗后TAM标准治疗与联用卵巢功能抑制(OFS)治疗的效果。根据SOFT研究结果,TAM联用OFS仍有一定意义,但微乎甚微,且无化疗组单用TAM的疗效已经达到95.8%,根本无需OFS,更不用说OFS AI了。


  再看St Gallen投票考虑的几大因素:年龄、化疗后是否绝经是一定要考虑的,高危因素(3级、累及4个或以上淋巴结等)似乎对是否联用OFS影响不大。对此,江教授的观点是:应以年轻作为首要考虑因素,一般40岁以下的患者可考虑OFS,已经绝经的女性接受OFS意义本就不大。


  4、OFS联合TAM还是AI?


  相较TEXT研究和SOFT研究,江教授认为ASCSG-12研究设计更合理,而此研究结果与前二者并不一致:AI OFS与TAM OFS效果相似甚至更差。


  再看指南推荐,可以发现指南中没有明确指示哪类患者需要OFS AI治疗。江教授认为:综合评估绝经前患者的复发危险因素,我们可以大胆推测,存在淋巴结阳性、分级3级等的患者,辅助治疗后可以采用OFS AI治疗。


  5、药物性OFS是否需要监测激素水平?


  当我们纠结于化疗后是否要测激素水平才能决定药物性OFS治疗时,往往忽略了化疗对月经的影响大多数为可逆性,化疗后对激素水平进行反复检测来决定是否进行OFS,既不科学又可能延误治疗。并且,需要OFS的患者,一般年龄<40岁,年轻患者的激素水平检测结果大多无法直接代表患者的月经状态。


  因此,江教授认为,应在化疗前判断患者是否绝经,以此来选择是否用OFS,需要药物性OFS的患者,则无需在治疗过程中监测激素水平。“我们要记住,未绝经才用OFS”,江教授强调说。


  6、TAM治疗患者是否都需要监测子宫内膜厚度?


  美国妇产科协会建议,对于绝经后的乳腺癌患者使用TAM后,才应增加妇科检查次数。考虑到绝经前患者在正常月经周期中,内膜厚度会发生正常生理变化,故对化疗后月经正常、暂时闭经的年轻患者,如无其他高危因素,无需增加监测次数。


  7、绝经后HR 初始内分泌治疗如何选择?


  分析BIG 1-98研究结果,对比NCCN、ESMO指南,江教授说,他更欣赏中国抗癌协会2015版的指南推荐:可以向所有绝经后HR 患者推荐使用AI,尤其是高复发、有TAM禁忌、使用TAM满5年后的高危患者。


  江教授的观点很明确:对于可耐受的绝经后、HR 患者,首选5年AI作为初始选择,且绝经后初始使用TAM治疗的患者,在治疗期内都可以换用5年AI治疗。


  8、完成5年AI治疗,绝经后HR 患者如何进行后续内分泌治疗?


  目前有3种选择:停用内分泌治疗、继续AI、换用TAM。


  NCCN、ESMO和ASCO指南各有不同,江教授认为:5年内分泌治疗已不再是标准,10年可能更好。“5年AI治疗后患者若可以耐受,为何不考虑使用并不贵的TAM延长内分泌治疗呢?”


  9、TAM辅助治疗失败患者的晚期内分泌治疗如何进行?


  江教授认为,对于TAM治疗后复发的患者,AI是晚期一线内分泌治疗的首选,而根据MBC一线内分泌治疗Ⅲ期研究结果,氟维司群500 mg有可能成为TAM治疗失败后的另一选择。


  10、“后AI时代”的晚期内分泌治疗如何选择?


  对于绝经后AI辅助后复发转移ER /Her2-的患者,有4种治疗方案:①氟维司群500 mg,②依西美坦 依维莫司,③内分泌联合CDK4/6抑制剂,④TAM/醋酸甲地孕酮(MPA)。


  江教授幽默地说,“我今天演讲不受任何干扰,4种方案按照优选顺序罗列,不差钱就选①,有效控制毒性就选②,如果能在国内找到③的药物,当然可以选,想尝试一下缺乏数据的方案④,也不是不可以。”


  “旁边的人都在很时髦地讲精准医学的时候,不要忘了,我们是从分类、循证、个体、精准一路走来的。作为医生,我们免不了读书看病、开刀开会,我们希望治病又救人,但当我们救不了人的时候,我们就要选择好好治病。”


  “精准时代的标准处理,一定是基于证据、结合经验、达到共识之后做出的决定。”江教授最后的总结发言让这次演讲完美收官。


  小编在会中获悉,对上述10个热点问题的详细探讨即将发表于今年12月出版的《中华外科杂志》,让我们一起拭目以待!


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