作者：萧萧
来源：医学界肿瘤频道
10月24日，在“第十届上海国际乳腺癌论坛”第二天议程中，军事医学科学院附属医院（北京307医院）江泽飞教授带来了“Luminal型乳腺癌内分泌治疗10个热点问题思考与讨论”的演讲。10个热点问题层层深入，江教授的解析从证据出发，再结合临床实践，精彩连连，让参会者大呼过瘾。
1、谁能从延长TAM的疗程中获益？
通常我们认为5年是他莫昔芬（TAM）治疗的标准，真正能从延长TAM治疗中获益的应该是淋巴结阳性的高危且年龄小于40岁的患者。结合St Gallen投票结果和不同指南推荐，江泽飞教授认为：存在术后复发危险因素（如年龄＜40岁、淋巴结阳性、细胞学分级3级）需要化疗的、5年TAM治疗后未绝经的患者，可以考虑将TAM治疗的疗程延长到10年；而术后仅辅助内分泌治疗的患者，延长至10年价值不大。
他强调说：“免疫组化、基因分型等只能筛选从辅助治疗中获益的患者，无法确认患者能否从疗程中获益。”
2、5年TAM后无法判断绝经，如何选择？
绝经前使用TAM 5年、有危险因素的患者，若仍未绝经，可用TAM治疗至10年；若为绝经后，可用芳香化酶抑制剂（AI）继续治疗5年。
对于围绝经期患者，考虑到TAM可能影响月经、性激素水平，我们有时很难判断患者是否绝经。江教授认为，对于TAM治疗满5年后无月经者，不妨停药3~6个月，根据年龄、激素水平，或者患者月经恢复，就可以按照是否有高危因素，选择5年或10年TAM治疗；若停药后结合激素、妇科超声判断确实处于绝经状态，则可以开始后续AI强化治疗。
3、哪些患者需要联合卵巢功能抑制？
既往研究均未直接对比化疗后TAM标准治疗与联用卵巢功能抑制（OFS）治疗的效果。根据SOFT研究结果，TAM联用OFS仍有一定意义，但微乎甚微，且无化疗组单用TAM的疗效已经达到95.8%，根本无需OFS，更不用说OFS AI了。
再看St Gallen投票考虑的几大因素：年龄、化疗后是否绝经是一定要考虑的，高危因素（3级、累及4个或以上淋巴结等）似乎对是否联用OFS影响不大。对此，江教授的观点是：应以年轻作为首要考虑因素，一般40岁以下的患者可考虑OFS，已经绝经的女性接受OFS意义本就不大。
4、OFS联合TAM还是AI？
相较TEXT研究和SOFT研究，江教授认为ASCSG-12研究设计更合理，而此研究结果与前二者并不一致：AI OFS与TAM OFS效果相似甚至更差。
再看指南推荐，可以发现指南中没有明确指示哪类患者需要OFS AI治疗。江教授认为：综合评估绝经前患者的复发危险因素，我们可以大胆推测，存在淋巴结阳性、分级3级等的患者，辅助治疗后可以采用OFS AI治疗。
5、药物性OFS是否需要监测激素水平？
当我们纠结于化疗后是否要测激素水平才能决定药物性OFS治疗时，往往忽略了化疗对月经的影响大多数为可逆性，化疗后对激素水平进行反复检测来决定是否进行OFS，既不科学又可能延误治疗。并且，需要OFS的患者，一般年龄＜40岁，年轻患者的激素水平检测结果大多无法直接代表患者的月经状态。
因此，江教授认为，应在化疗前判断患者是否绝经，以此来选择是否用OFS，需要药物性OFS的患者，则无需在治疗过程中监测激素水平。“我们要记住，未绝经才用OFS”，江教授强调说。
6、TAM治疗患者是否都需要监测子宫内膜厚度？
美国妇产科协会建议，对于绝经后的乳腺癌患者使用TAM后，才应增加妇科检查次数。考虑到绝经前患者在正常月经周期中，内膜厚度会发生正常生理变化，故对化疗后月经正常、暂时闭经的年轻患者，如无其他高危因素，无需增加监测次数。
7、绝经后HR 初始内分泌治疗如何选择？
分析BIG 1-98研究结果，对比NCCN、ESMO指南，江教授说，他更欣赏中国抗癌协会2015版的指南推荐：可以向所有绝经后HR 患者推荐使用AI，尤其是高复发、有TAM禁忌、使用TAM满5年后的高危患者。
江教授的观点很明确：对于可耐受的绝经后、HR 患者，首选5年AI作为初始选择，且绝经后初始使用TAM治疗的患者，在治疗期内都可以换用5年AI治疗。
8、完成5年AI治疗，绝经后HR 患者如何进行后续内分泌治疗？
目前有3种选择：停用内分泌治疗、继续AI、换用TAM。
NCCN、ESMO和ASCO指南各有不同，江教授认为：5年内分泌治疗已不再是标准，10年可能更好。“5年AI治疗后患者若可以耐受，为何不考虑使用并不贵的TAM延长内分泌治疗呢？”
9、TAM辅助治疗失败患者的晚期内分泌治疗如何进行？
江教授认为，对于TAM治疗后复发的患者，AI是晚期一线内分泌治疗的首选，而根据MBC一线内分泌治疗Ⅲ期研究结果，氟维司群500 mg有可能成为TAM治疗失败后的另一选择。
10、“后AI时代”的晚期内分泌治疗如何选择？
对于绝经后AI辅助后复发转移ER /Her2-的患者，有4种治疗方案：①氟维司群500 mg，②依西美坦 依维莫司，③内分泌联合CDK4/6抑制剂，④TAM/醋酸甲地孕酮（MPA）。
江教授幽默地说，“我今天演讲不受任何干扰，4种方案按照优选顺序罗列，不差钱就选①，有效控制毒性就选②，如果能在国内找到③的药物，当然可以选，想尝试一下缺乏数据的方案④，也不是不可以。”
“旁边的人都在很时髦地讲精准医学的时候，不要忘了，我们是从分类、循证、个体、精准一路走来的。作为医生，我们免不了读书看病、开刀开会，我们希望治病又救人，但当我们救不了人的时候，我们就要选择好好治病。”
“精准时代的标准处理，一定是基于证据、结合经验、达到共识之后做出的决定。”江教授最后的总结发言让这次演讲完美收官。
小编在会中获悉，对上述10个热点问题的详细探讨即将发表于今年12月出版的《中华外科杂志》，让我们一起拭目以待！
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