银屑病外用药物治疗进展
作者：张 培， 单 葵
作者单位： 重庆医科大学附属第一医院皮肤科
DOI： 10.6039/j.issn.1001-0408.2015.17.48
银屑病是一种常见的慢性、 复发性、 炎症性皮肤病， 临床上主要表现为红斑、 鳞屑， 银屑病是一种免疫介导的炎性皮肤病， 由于树突状细胞的激活， 导致在 T细胞的分化过程中占有重要地位的白细胞介素（IL） -12、 IL-23、 IL-17的释放， 刺激角质形成细胞增生， 促发并参与银屑病的形成。
外用药物治疗是主要方法之一。银屑病的外用药物有多种， 常用的有糖皮质激素、 维A酸、 维生素 D3衍生物、 地蒽酚、 焦油制剂以及钙调磷酸酶抑制剂等。
糖皮质激素
1
其治疗银屑病的机制属非特异性， 对不同病因导致的炎症及炎症的不同阶段均有抑制作用， 可抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和递呈，干扰淋巴细胞的增殖， 抑制免疫反应， 抑制成纤维细胞的增殖及胶原的合成， 抑制有丝分裂等。
临床在治疗银屑病时可选择多种类型皮质类固醇激素。一般红皮病型和脓疱型银屑病选用弱效或中效的糖皮质激素， 寻常型银屑病可选用中效或强效糖皮质激素。
此外， 根据病变部位的差异选择的糖皮质激素也不同： 腋窝、阴囊穿透力高的部位以及儿童、 妇女的面部可选用弱效或中效的非氟化的糖皮质激素； 掌跖可用强效或超强效糖皮质激素。
糖皮质激素最常见的副作用是用药部位出现萎缩， 轻度的萎缩停药后尚可恢复， 但萎缩纹不易恢复， 应予以注意。其他副作用如毛细血管扩张、 毛囊炎及皮炎， 一般在用药 1～2个月后出现， 因此糖皮质激素不宜长期使用。
除此之外， 糖皮质激素与其他药物（如地蒽酚、 维生素D3衍生物、 维A酸）联用，不仅可以提高疗效， 还可减少副作用。
起效快、适应症广、疗效显著
维生素D3衍生物
2
维生素 D在正常皮肤结构与功能中是不可缺少的。维生素D3发挥生理作用的活性形式是 1， 25-二羟维生素 D3， 可抑制角质形成细胞的增殖， 减少角质细胞分化及炎症反应， 并可以
对靶细胞进行调控。临床中常用于银屑病的治疗药物包括骨化三醇、 卡泊三醇及他卡西醇。这类药物不仅是比较敏感部位（如面部、 乳房、 腋下、 腹股沟）斑块状银屑病的首选， 而且对寻常型稳定期、 斑块状银屑病的治疗也非常有效。郑东佳应用 0.005％卡泊三醇软膏治疗 78 例静止期寻常型银屑病患者， 结果显示， 治疗后患者皮损面积、 红斑、 浸润、 鳞屑均明显好转， 严重程度总评分由治疗前的（23.0±9.7）分下降至治疗后的（5.7±7.5）分， 下降了 74.8％。其中， 鳞屑评分下降最明显， 由治疗前的（2.8±9.7）分下降至治疗后的（0.8±0.6）分， 下降了 70.8％。说明卡泊三醇软膏对鳞屑疗效显著。
银屑病外用治疗一线药物，指南推荐
维A酸
3
维 A 酸可以调节角质形成细胞的终末分化， 从而抑制其增殖。临床上维A酸类外用药主要有： 第一代非芳香维 A酸； 第三代多芳香维 A酸。用根据美国食品与药物管理局（FDA）对维 A 酸类外制剂适应证规定， 其可用于患者体表面积＜20％的银屑病患者。第三代维 A 酸中， 他扎罗汀是第 1个受体选择性外用维A酸， 也是第 1个允许外用治疗面积达 10％的轻/中度银屑病患者的维 A酸类药物， 其选择性地作用于维 A 酸受体的γ和β亚单位， 可提高疗效， 减少不良反应的产生。
该类药物副作用主要为皮肤黏膜的刺激反应， 表现为红斑、 脱屑、 干燥、 瘙痒、 灼烧感、 刺痛感等， 多发生在治疗的第1个月， 其严重程度与剂量呈正相关。可先采用低浓度、 小面积治疗， 让机体适应后再扩大面积、 提高浓度， 若刺激反应严重，可外用糖皮质激素以缓解症状。
地蒽酚
4
地蒽酚治疗银屑病主要是通过以下机制： 抑制单核细胞， 从而降低炎症介质 IL-6， IL-8， INF-α的水平； 下调表皮生长因子受体， 减少表皮生长因子受体结合； 抑制与细胞增殖及炎症相关的酶的活性等。地蒽酚治疗银屑病主要用于住院患者， 对门诊患者主要采用短期接触疗法（20～30 min） 。 地蒽酚属于 C 类药物， 妊娠期妇女应慎用。
地蒽酚对皮肤具有刺激性， 可引起皮损周围的皮肤红斑、瘙痒和疼痛， 而且对皮肤和衣物易染色， 不可用于面部和间擦部位。该药大量吸收可致肝脏、 肠道以及神经系统中毒， 因此不能用氮酮等促渗剂配方， 以免吸收引起毒性反应。
焦油制剂
5
焦油具有抗表皮增生、 止痒、 免疫抑制、 抗炎、 抗菌等作用， 煤焦油洗剂有抑制角质形成细胞增殖、 促进角质形成细胞正常分化的作用， 对急性炎症有抑制作用， 且煤焦油制剂抑制增殖、 促进分化的作用均强于复方地蒽酚软膏。
煤焦油制剂对慢性稳定性银屑病、 头皮银屑病及掌跖银屑病效果最好， 但禁用于妊娠期 （特别是妊娠前 3月）、 红皮病型、 脓疱型银屑病和伴有严重痤疮、 毛囊炎的患者。煤焦油制剂长期广泛使用可经皮肤吸收致胃肠道功能障碍和肾中毒性变， 且易发生毛囊炎、 接触性皮炎、 色素沉着和痤疮样疹等。
钙调磷酸酶抑制剂
6
他克莫司和吡美莫司属于大环内酯类， 为非皮质类固醇类外用免疫抑制剂， 能够抑制T细胞活化中的重要分子神经磷酸酶活性， 从而抑制促炎症细胞因子 TNF-α、 干扰素（IFN） -g、IL-2、 IL-17 和 IL-22 的产生。由于该类药物对角化过度的斑块性银屑病的渗透性较差， 所以仅常用于吸收较好的部位， 如面部、 外阴部和皱襞部位。该类药物疗效显著， 其有效性基本与中效或强效激素的作用相当， 且副作用小于激素。因此， 在银屑病的治疗药物管理中， 该类药物不仅可以用于特殊部位的治疗， 还可以作为激素治疗后的替代维持治疗。Chiricozzi A 等提出， 为了提升其吸收率， 可以和角质剥脱剂（如水杨酸）联用从而达到良好的治疗效果。
总结
银屑病是一种多基因控制的慢性炎症性疾病， 外用药物治疗是其主要的治疗方法之一。随着国内外学者的不断研究和临床实践， 越来越多的新型的、 安全的、 疗效更好的外用药物出现， 为银屑病的治疗提供了更为广阔的前景。由于银屑病病理机制复杂， 发病与多种因素相关， 治疗需要个体化， 严格判断疾病发展的阶段和程度， 采用安全、 有效的治疗方法，减少不良反应的发生。同时辅以心理护理， 让患者对银屑病有更深刻的理解和认识， 以取得最佳治疗效果。
长按指纹
联系客服
