【经方争鸣】黄煌教授师生关于“方证相应”的探讨

编者按

经方医学论坛（http://www.hhjfsl.com）经典好文推介，本期“经方争鸣”刊载经方团队张薛光、苗志刚与黄师就“方证相应”内涵及经典方证解读所展开的探讨，以期引发大家对经方重大理论问题的探讨。

张薛光：据江苏省名中医王益谦先生回忆，上世纪中叶，章次公先生曾治疗一例结核性腹膜炎患者。此人在上海得到确诊，针药治疗无效后遍寻上海名医，如陈存仁、余无言、朱鹤皋等均未显效。经章次公诊治，处以附子、人参、肉桂、白术、黄芪五味药，研末口服，每日三次，共服三料而痊愈，至今健在。此方可以看作是《伤寒论》附子汤加味，但全方无一味特异性抗痨药，却成功治愈了结核病，只因为有附子汤证在，有黄芪证在，这正体现了张仲景方证相应、随证治之的精神，也是中医学的魅力所在。
 
现代著名《伤寒论》学家刘渡舟认为，要想穿入《伤寒论》这堵墙，做到登堂入室，必须从方证的大门而入。方与证乃是伤寒学的关键，而为历代医家所重视，所以，“方证相对论”的提出，起到了非凡的积极作用。著名中医药学家叶橘泉先生强调，中医的主要特色是辨证论治，亦即辨症求“证”，论治施“方”，方证相应，疗效卓著，这是在继承中医，发展中医过程中，必须始终把握的核心原则和关键。如何才能让方证相应理论发挥其应有的价值呢？

黄煌：方证相应是经方医学的理论核心。证，是证据。方证，就是有效而且安全地应用本方的证据。其构成一是“人”，二是“病”。所谓“人”，即患者的体型体貌特征、心理特征、生命指征、营养状况、健康状况等。所谓“病”，即具有发生发展特点的变化特点的一组让人痛苦甚至影响生命的症候。古代的疾病有“疟疾”“痢疾”“臌胀”“噎膈”等。现代医学对疾病的认识更为清晰，诊断标准更为规范，病理变化更为明确，辨别现代疾病更有临床意义。一般来说，每个方均针对特定的“人”与“病”，这就是方证。比如黄芪桂枝五物汤是对于“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”出现“血痹”这种疾病时使用的。而桂枝加龙骨牡蛎汤则是对于“失精家”出现动悸、脱发、阳萎、梦交等症时使用的。前面你提到的章次公先生用人参、附子、肉桂、黄芪、白术治疗结核性腹膜炎，估计其人有消瘦、食欲不振、腹水、浮肿、腹痛、腹胀、脉沉微等症状和体征。你们在随我临床的时候也可以看出，我看病的思路，也是从方——人——病这三点之间不断往复摸索的。有的时候，从人测方，再从方测病；有的时候，从病测方，再从方测人，一般来说，有方——人、方——病两条线的支撑，方证的识别也就比较有把握了。
 
传统的应用经验，对回答“何方对何人有用”能起到有力的支撑，而现代临床报道，对回答“何方对何病，尤其对那些现代疾病有用”有重要的指导意义。所以，要了解经方的方证，古代经验和现代报道两者都不能偏废。传统的应用经验，主要是《伤寒论》《金匮要略》等经典著作，其次是《千金方》《外台秘要》等古代方书，再有就是历代各家的医案医话医著，历史上医家很多，最需要认真研究的是那些临床家的书，那些经方家的医案。现代报道，近几十年来比较多，但不少资料不够严谨，要注意甄别优劣。

张：“方证相应”也是日本汉方医师指导临床用药的思路，他们习惯根据《伤寒论》、《金匮要略》的条文和先辈的口诀来应用经方。例如，根据“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于明为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之”这段条文中的“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”，运用甘草泻心汤治疗“梦游症”；根据“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”中的“一身尽重，不可转侧者”，运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑血管疾病；根据“妇人年五十，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥……当以温经汤主之”中的“手掌烦热，唇口干燥” 运用温经汤治疗掌指角化症等等，而国内应用经方则受“理法方药”的束缚，相对而言不太灵活，请您谈谈如何合理有效的扩大经方的应用。

黄：应用经典的原文来解释治病的依据，是中医的传统做法，但实际上这些医家应用经方的指征并不局限在经典条文，临床应用的许多关键的内容可能没有公开或无法说清楚。比如说，柴胡加龙骨牡蛎汤的“一身尽重，不可转侧”，是很多疾病常见的症状，没有多少特异性。关节疼痛、活动受限的关节炎患者，精神抑郁。状如木僵的神经症患者，全身赘肉，身困无力的肥胖症患者，不都表现为“一身尽重，不可转侧”吗？日本医家用本方治疗脑血管疾病，其特异性指征是什么，不知原文说出来没有？经方的应用，对于广大青年中医来说，最需要的就是那些简明易懂的特异性指征。我们都有这样的体会，翻开许多中医书籍，那些模棱两可、笼统模糊的东西太多了！而让人一看就明白，一用就有效的应用指征，实在是太少了！我认为，这就是当今中医发展滞后的症结所在。当然，也不能怪那些医家，知识产权也需要保护么！但希望不要去蒙初学者，把中医搞得高深莫测，浪费人家的热情和精力。
　　
中医好理。应用经方好谈病机，常常是病因病机一大套，然后才讲治法方药，绕了半天方切到正题。很多还离题甚远，根本不着边际。特别是以不中不西的思路来看经方，那就难了，根本无法解释。有人惊呼：白虎汤没有一味药可以抗菌、抗病毒，哪能用于高热啊？麻黄附子细辛汤的药物根本不能营养心肌，哪能用于治疗心律不齐啊？所以，经方不用，用了也没有效。你说，用桂枝汤去治疗感冒发烧，行吗？我还听说有的中医对学生说，现在已经没有真正的桂枝汤证、麻黄汤证，《伤寒论》早过时了！听者为之愕然。
　　
严格地说，经方的应用范围，原来是固定的，是不容许随便扩大的。有的很窄，是治疗一个症状，或者一个病，但也有的很宽，是治疗某种症候群的，甚至调理某种体质状态。这个应用范围，就是方证。方证相应，是经方医学的基本原则。但由于方证与现代医学的疾病不是完全对应的，有的时候，现代的许多疾病都可出现某个方证，这个时候，让人们感到经方的应用范围扩大了。经方原来是可以治这个现代的病，也能治那个现代的病。比如，我用五苓散治疗青光眼，治疗酒精肝，治疗乙型肝炎后肝硬化，治疗外国留学生来中国后的水土不服、腹泻，治疗肿瘤化疗后的乏力、腹泻，治疗垂体肿瘤等，范围很广，其实，我就抓住目眩、动剂、自汗、小便不利、大便不成形、舌胖等五苓散方证。俗话说，不成规矩，何成方圆。经方的活用变化，正是在于其方证相应的规矩。

苗志国（南京中医药大学2002级硕士研究生，以下简称苗）：经方条文的理解，能否结合现代医学的理论和通俗的现代语言来理解。比如第七十一条，“太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。是指在外感病中，人体经过“发汗”后，体温下降，疾病解除的同时大量汗出，体内水液减少，血浆渗透压增高所致，渗透压的升高可以刺激分布于下丘脑及颈内动脉的渗透压感受器，引起渴感及ADH的释放，适量饮水即可。如果出现饮水而渴不解，小便不利，仍发热者，说明不仅感冒没有痊愈，而且出现了体内水液代谢的失调。水分在消化道吸收后，进入细胞或细胞间隙，然后通过跨细胞或旁细胞途径进入血液或淋巴，这个过程出现了问题，可以用五苓散来治疗。对于其它的条文，是否也可以用这种方法来教授，这样可以使我们更容易理解条文，掌握条文，扩大经方的应用范围，使符合经方方证的病人不能从眼皮底下溜走。

黄：这个问题很好，关于经典原文的理解创新问题应当引起大家的重视。对于经典原文的解释，我们不能仅仅局限于用传统的理论去解释，可以结合现代医学的理论和通俗现代语言去解释。这对五苓散证的解释就很有新意，现代的医生也容易理解，也可以扩大五苓散的应用范围。其实，用现代的语言去解释，前人已经有探索，当年陆渊雷先生就有《伤寒今释》的大作，尽管有些解释比较牵强，但毕竟具有时代的气息。我也常常将麻黄附子细辛汤比作传统的“伟哥”，将小柴胡汤比作古代的鸡尾酒疗法和天然的胸腺肽，将大柴胡汤比作利胆消炎剂和胃肠动力剂，将炙甘草汤比作能量合剂，柴胡加龙骨牡蛎汤比作古代的抗抑郁剂。讲到理解创新，我从去年在南京中医药大学开讲的《跟我学经方》讲座中，已经尝试用场景还原式的理解方式，即让学生回到那战火连绵的东汉，再现张仲景当年诊病的现场，让同学的思绪跟随张仲景看病。这就比较好理解张仲景当时桂枝汤用于哪些人？大柴胡汤用于哪些病？炙甘草汤用于哪些时候？这是我举的例子，国内有许多解释经典的高手，我们应当多向他们请教。

当然，也应该指出，作为经方家更重要的是先弄清“是什么”，然后再探索“为什么”。这也是科学研究的基本程序。中医学之所以发展不快，从学术上找原因，那就是中医对本身的许多临床经验和事实尚未整理出来，很多技术规范十分模糊，作为科学研究的第一步工作尚未完成，如果急于寻求解释，那容易导致学术陷于空泛。