痹证治疗中应解决的三个问题（朱良春讲课录音稿
各位同道，很高兴的来参加这次的讲习班，那么向同道进行一些汇报，交流、切磋，我想这个过程是教学相长的一个过程，相互学习，取长补短，我想在座的各位都各有各的长处，各有各的优点，我想大家能利用这个机会相互切磋相互交流，共同提高，为振兴我们的中医中药的这个事业作出更大的贡献，那么我想先在这里抛砖引玉，作一些汇报，下面我就言归正传，我今天要汇报的题目就是痹证治疗中应该解决的三个问题。
那么痹证同这个风湿病可以说是同义词，基本上是如此，它包括骨与骨关节病、结缔组织病、免疫系统疾病、其它系统伴有骨关节的疾病都包括在痹证这个大的范围内。
从病因方面来说，有内因有外因，内因主要是肾阳亏虚、气血失调；外因是风寒湿热乘虚而入，内经的痹论里面讲得很清楚“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。由于外邪乘虚而入，痹阻经脉、气血痹阻不通，留滞经脉关节，痹证乃作。那么一般的来说呢，痹证一开始就进行正规的治疗，是很容易把病治好的，那么由于一开始的时候医生对这个病没有一个正确的、明确的辩证，明确的诊断，进行合理的治疗，还有一种就是病人没有及时的就诊，造成失治、误治，病延日久，正虚邪缠，五脏气血衰少，气血周流不畅，湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，这个面就是面条的面，如同这个油到了这个面里头，揉在一起，胶着难解，呈现虚中夹实，这个时候病邪除了风寒湿热以外，还兼有病理产物，就是痰和瘀，为此在辩证治的时候我们必须抓住以下的三个环节：第一个就是治证与治病，第二个扶正与祛邪，第三通痹与解结。充分发挥中医药多
层次、多环节、多途径、多靶点的作用于机体的优势，这样可以取得较好的疗效。 治证与治病
那么首先谈一谈这个治证与治病的问题，辩证论治是中医学的一个临床特色，但是如果在辩证的同时，也考虑到辨病，有针对病的用药，那么结果必然能提高疗效，那么也就是说中医的辩证论治和现代医学对有关病的认识结合起来。从痹证来说，实证无非是风寒湿热，顽痰死血，虚证无非是脏腑气血，阴阳亏虚，反映了不同疾病的一个共性，虚补实泻，这是一个基本原则，这个是治则大法，但是不同的疾病还存在着特定的个性，也就是它的自身的病理特点，即使辩证为同一证型，它的临床特征也不相同，治疗用药应当有所差异。例如类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，我们常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能，对血沉、Ig类、类风湿因子、C反应蛋白增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝温经通络，对湿热表现者多选用葎草、寒水石、虎杖，通过临床验证，在减轻症状的同时可以降低各项指标。
有些青年同道和我讨论，我跟他们说中医的辩证论治有时候说起来很简单，你就辨一个寒和热、虚和实就行了，是寒证还是热证、是虚证还是实证，寒热虚实是四大纲，表里大家都知道只是病位，阴阳是一个总纲，所以临床就在寒热虚实里去辨就行了。在痹证的治疗中也就是区别是热证还是虚证，这是不会有错的。从病理变化来说呢，滑膜炎是为风湿性关节炎的主要病变，滑膜细胞显著增生，淋巴细胞和浆液细胞聚结，滑膜内血管增多，肉芽组织形成，血管内皮肿胀，呈现血管炎的表现，近似于瘀血阻络的病机，我们从瘀血阻络的这个病机里就可以提出我们的一些治疗的方药。实践证明采用活血化瘀药能够抑制滑膜增生和血管翳的形成，阻止滑膜炎症的进展和骨质侵袭，病模实验和临床实际是完全吻合的。
过去和中医研究院基础理论研究所合作进行病理照模，进行一系列的实验证实了在辩证的时候采用当归、赤芍、丹参、水蛭、地蟞虫、红花，这些活血化瘀的药确实能够提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能和促进新骨生成以及修补的作用，这一点是任何西药所不能及的。久病及肾，肾主骨，所以痹证特别是类风湿性关节炎或者其它的一些顽固的疾病要加用补肾药，如熟地黄、补骨脂、骨碎补、淡苁蓉、鹿角胶、桑寄生等，对类风湿的骨质破坏、骨质疏松，不仅有修复的作用，而且能够巩固疗效，防止复发。根据日本木村正康氏报道：辛夷的有效成分对RA引发内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用，且可控制血管增生及滑膜细胞增殖，从而控制RA病情进展，其效果不仅不次于氢化可的松，而且还具有对慢性炎症，尤其是对关节滑膜炎等选择性作用的优点。日本对中药的研究，有时候是比较深入的，我看到这个资料以后，我们就通过复习文献，也得到印证的线索。《本经》“主五脏，身体寒热风”，《别录》“温中解肌，利九窍”，《日华子本草》“通关脉……瘙痒”，这个是值得我们进一步实践应用的，“通关脉……瘙痒”这五个字非常突出地写出了辛夷的特殊作用，通关脉，关就是关节，脉即血脉，通关节，通血脉；瘙痒，就是过敏反应，它可以抗过敏，我们过去就认为辛夷可以治疗鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎，鼻窍不通，实际上辛夷还具有这个作用，这个值得进一步去探索。我们通过临床应用以后发现这个剂量基本上要用到20克，效果比较好一些。
增生性关节炎是关节软骨退行性病变，进而引起新骨增生的一种进行性的关节病变，常用骨碎补、鹿衔草、威灵仙延缓关节软骨病变，抑制新骨增生，同时对于颈椎增生加大葛根用量，一般要用到30克，腰椎增生加用川断以引诸药直达病所。
痛风性关节炎属于代谢障碍性疾病，常用大剂量的土茯苓、川萆解降低血尿酸指标。
强直性脊柱炎由于椎间关节狭窄，椎间盘外环纤维化以及椎体周围韧带钙化，使脊柱强直畸形，要用鹿角、蜂房、山甲、蕲蛇活血通督，软坚散结，除痹袪痰。强脊炎关节间隙可以消失，完全融合，形成竹节样的改变，对长期使用激素的患者，在逐渐减量的同时给予补肾的治疗，因为很多的病人都在其他的地方吃了激素药，那么我们接手治疗的时候，就要给他们吃补肾的药，如穿山龙、地黄、仙灵脾，逐步地把激素撤掉，因为长期服用激素对病人影响很大，很多出现股骨头缺血性坏死。并且可以防止反跳。
总之，辩证论治与辨病论治密切结合，对于研究疾病与证候的关系，探索临床证治的规律，指导治疗思路，提高临床疗效都是很有意义的。以上是第一个问题。 第二个问题是扶正与袪邪。
痹证的治疗原则不外寒者温之，热者清之，留则去之，虚则补之。所以，初期如果病程不长，风寒湿痹当然以温散温通为正治，湿热则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤，症状错综复杂，久病多虚，久痛入络，久病多痰瘀，寒湿湿热互结，由此则邪正混淆，胶着难解不易速效，因此治疗的原则是攻不伤正，补不碍邪为基本的指导思想。张介宾说：“痹证大抵因虚者多，因寒者多，惟气不足，故风寒得以入之；惟阴邪留滞，故筋脉为之不利，此痹之大端也”。我也体会到痹证之形成与正气亏虚密切相关，即其初起也要充分顾护正气。我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类，自拟温经蠲痹汤，也根据它的不同类型，风胜者、湿胜者、关节肿胀明显者，这里面要说一下，凡是关节肿胀明显者一定要用白芥子、穿山甲、泽兰泻，泽兰、泽泻，特别是泽兰、泽泻这两味药是很重要的，一定要各用30
克，少了没用，这个它是能活血、能利水、能消肿，白芥子能够化痰，能够软坚，穿山甲能活血散瘀。疼痛厉害者加全蝎、蜈蚣，刺痛者加地蟞虫、三七、延胡索，身体虚弱者加仙灵脾，剂量要加大一点，气血两亏者，当归、黄芪、党参。若病久失治，阴阳气血亏损，病邪深入经脉骨节，正气既已不足，诸邪混杂，更难剔除，筋骨损害，疼痛持续，此时应扶正与逐邪并重，扶正不仅着眼于气血，更要考虑督脉与肾，盖肾主骨，督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血，仙灵脾、鹿角片、地黄、蜂房补肾督，逐邪则多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地蟞虫之类虫蚁搜剔之品，配合川乌、桂枝之温经散寒，苍术、苡仁、萆解之健脾袪湿，则正气充足，邪无容身之所，则阳得以运、气得以煦、血得以行，而顽疾斯愈矣！病案举例请大家看材料。
这个病人在治疗过程中是比较顺利的，后来配合一些中药煎了以后用离子导入，做理疗，肿痛退得更快些。
这个病人是个风寒湿痹。初诊温经散寒、袪湿通络中，加当归和萱草以鼓舞正气。二诊因为关节肿胀还没好，所以用白芥子、泽兰泻以化痰瘀、利水消肿。继诊因为邪势轻浅，加重补肾药的量，着重加仙灵脾，最后服益肾蠲痹丸收功。
这个病人已经四年了，产后劳累过早，长期接触冷水，病人气血亏虚，面色不华，神疲乏力，气交之变（季节变化时疼痛更厉害，这就是虚象），所以用黄芪、当归、仙灵脾、蜂房等补益强壮之品以扶正，桂枝、川乌、苡仁、徐长卿等散寒除湿药以逐邪。
这个病人是椎间盘突出症，一般在临床上很多人认为它就是寒湿痹或者腰腿痛来治疗，为此，我们首先主张肾虚的内因，因为肾虚，气血不畅，致椎间盘及纤维环退变，椎管内骨质增生，导致椎管狭窄，加之久坐、弯腰工作，更加重其病变
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