伤寒论经方

分析《伤寒论》几种“载药上浮”的方法（刘渡舟）

《伤寒论》中具有“载药上浮”作用的共有六方三物白散、桅子豉汤、瓜蒂散、大陷胸丸、调胃承气汤、大柴胡汤。六方的治疗不尽相同,药物也有所差别,但从某种程度讲都和“载药上浮”的方法紧密相连。反映了“经方”组方用药之巧和构思之严,自非一般方书所可及。令人可惜的是一些研究“伤寒学”的医家,对“经方”的“载药上浮”之法,有的明暗参半,或者避而不谈,因而仲景之学得不到发扬与光大。

因此,本着共同研究的态度,谈谈上述六个方子“载药上浮”的作用,以就正于同道。

一、白散

白散治疗“寒实结胸无热证”。由桔梗、贝母、巴豆三药成方。对于方义的解释,钱天来说:“寒实结于胸中,水寒伤肺,必有喘咳气逆,故以苦梗开之;贝母入肺解结;又以巴豆之辛热有毒斩关夺门之将,以破胸中之坚结”。他的解释,也代表了历代注家的共同观点。然而,柯韵伯则另具支眼,其见解出众,认定此方用“白饮”和服,是使巴豆留恋胸脆,而有甘以缓之的意义。柯氏注意到治上病用甘药的方法,确是难能而又可贵的。然而,他不从桔梗载巴豆上行去作解,反从“自饮”上作文章,似乎舍近求远,故也不能完全令人满意。

我认为“寒实结胸”的病变在于胸厢,如用巴豆,而不用引药上行之法,则巴豆性猛,必一掠而过,不能摧尽结胸之邪。因此,在白散中,用了一味桔梗。这味药不但能协同贝母以开肺胸气结,更重要的是它能引峻攻之品,上入至高之分,使之达到攻下寒实的作用。关于桔梗的治疗特点,据张元素说:“桔梗清肺气,利咽喉。其色白,故为肺部引药,与甘草同行,为舟揖之剂。如大黄苦泄峻下之药,欲引至胸中至高之分成功,须用辛甘之剂升之,譬如铁石入江,非舟揖不能载,所以诸药有此一味,不能下沉也。”由此可见,三物白散中的桔梗,有一药双关之用;既开胸肺之气,又载巴豆上行,丝丝入扣,密切病机,其构思之精,值得研究。

二、桅子豉汤

桅子豉汤是治疗“虚烦”和懊恢不眠之方,由桅子与豆豉二药组成。张锡驹认为:呻己子性寒,导心中之烦热以下行,豆颗熟而轻浮,引水液之上升也。”他讲的话,似乎只说对了一半,而另一半则说得欠考。如“豆豉熟而轻浮,”这句话说得就对,至于“引水液之上升”一语,则就值得商榷。何以见之呢?考《名医别录》认为豆豉治“伤寒头痛,寒热瘴气恶毒,烦躁满闷”。而李时珍则说它“能升能散”。可见它没有什么“引水液上升”的功效。所以,豆豉在此方的作用;第一是清太阳浮游之热,第二是轻宣上行,载桅子以清心胸烦郁。所以仲景因证而制方,使桅豉相须以为用。它虽无舟揖之称,实有载药之实。这样去理解豆豉,也就庶几近之了。

三、瓜蒂散

瓜蒂散是治疗胸有寒而痞粳,与气上冲咽喉、不得息等证。方以瓜蒂、赤小豆两药组成。瓜蒂味苦,赤豆味酸,而成酸苦涌泄之义,使病从上越,吐而出之。服瓜蒂散,又必须以香豉煎浓汤送服,这是取香豉的既能载瓜蒂以上行,又可促进涌吐的实现,务以驱尽胸中之邪为目的。后世的注家疏忽了豆豉有载药上行之实, 对仲景治上之法,多略而不谈,乃是千得之一失了。

四、大陷胸丸

大陷胸丸是治疗结胸项强拘急,而如“柔痊”状的。方用大黄、芒硝、草茄、杏仁捣研和如弹大一丸,然后加入甘遂末。用白蜜和水煮煎,连渣带汤,一起服用。此方极为猛峻,如不用则水热之结不解,然若攻下太猛,又虑胸上之邪不尽。针对这种病情,一些注家,认为此方是“峻药缓用”之法,成无己也说它“峻治而用缓”。这些见解,当然也是对的。然细绎方义,似仍有可议之处,现补述如下:此方药虽峻,而用量则轻,而又用白蜜煮服,即峻药缓用之意。但也应看到,大陷胸丸是治结胸“项亦强”的,如果没有白蜜的缓恋硝、黄、甘遂之功,也就不能驱尽在上之邪。所以白蜜既能滋润项强,又能载药上浮,这一事实也须予以重视。

五、调胃承气汤

调胃承气汤是治疗阳明燥热证的。燥热初结在胃,而使胃气不和,发生澹语、心烦、便秘,