苏州大学附属第二医院血管外科(李晓强、段鹏飞)；中山大学附属第一医院血管外科(王深明)
2008年3月，中华医学会外科学分会血管外科学组发布了我国第1版深静脉血栓形成诊治指南，对规范深静脉血栓形成的诊治起到了积极的推动作用。4年来，随着对DVT研究的深入，其诊断和治疗出现了很多新的理念和枝术、疗效也有了进一步的提高。为适应这些变化，中华医学会外科学血管外科学组组织国内著名血管外科专家对第一版《指南》进行了更新和修订。历经1年的努力，新版指南于2012年7月正式公布，本文就新版指南在诊断和治疗等方面的变化进行解读。
1．DVT病因：DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、肿瘤或家族史等。研究发现，DVT多发生于左下肢，主要与左髂总静脉受到其后方的骶骨岬前凸和前方的髂总动脉压迫有关，长期压迫可致内膜增生、粘连、管腔狭窄甚至血栓，血栓形成后，髂静脉受压段进一步发生炎症和纤维化，使之变为完全阻塞。当狭窄超过管径的50％时发生血栓的可能性大大增加。因此，新版《指南》在继发危险因素中增加了“髂静脉压迫综合征”，并置于首位以突显该病变在发病中的重要作用。
2．抗凝治疗：2008版指南中，强调抗凝是DVT的标准治疗，但大量临床实践证实，单纯抗凝不能有效的消除血栓，随着血栓机化、再通等病理生理变化过程会带来许多不利的影响。如在单纯抗凝后的DVT病人中33％～79％发生静脉血栓后综合征，33％发生静脉瓣膜返流，23％发展为严重的慢性静脉功能不全，所以在2012版指南中，将抗凝治疗的地位更正为基本治疗。近年来出现的一些新型抗凝药物，在新版指南中亦得以体现。阿加曲班是一种直接凝血酶抑制剂，对血凝块中的凝血酶的抑制明显强于肝素及其他直接凝血酶抑制剂，治疗窗
宽，安全性好，出血、血小板减少等不良反应少，尤其适用于肾功能不全及血液透析患者。在美国，阿加曲班已被批准用于HIT及存在HIT危险的患者。磺达肝癸钠为间接Xa因子抑制剂，抗凝作用恒定。不会引起肝素诱导的血小板减少，无需监测血小板。对于高度怀疑或已确诊为HIT的患者，将磺达肝癸钠列为可供选择的抗凝药之一。利伐沙班为直接Xa因子抑制剂，口服给药，其药效受药物、食物的影响小，剂量相对固定，无需密切监测。
3．导管溶栓：导管接触性溶栓(CDT)，可使药物与血栓充分接触以取得最大的溶栓效果，在减少出血风险的前提下提高血栓清除率。与系统溶栓相比，一方面减少药物的灌注时间，同时可以提高药物的溶栓效率，快速开通受阻的静脉。2008版《指南》虽然也提到了国内有系统溶栓与CDT的临床对照研究，但鉴于当时国内尚无充分的循证医学证据，仅推荐CDT的使用限定于某些选择性的患者，如较严重的髂股静脉血栓。近些年来CDT在国内外对于DVT的临床治疗中得到了迅速发展。SIR在2006年回顾了以CDT治疗急性DVT的19个临床中心共计1046例患者的结果，统计显示总的溶栓成功率为88％，其中在急性期行CDT的成功率是92％，经造影证实血栓溶解95％以上者占44％，提示急性髂股静脉血栓形成的时间越短疗效越好；2007--2012年，Enden等在挪威进行了有209例患者参加的随机临床试验，肯定了CDT较常规低分子肝素和华法林抗凝治疗效果更加确切；近年来，国内各临床中心也相继开展了DVT的CDT治疗，从发布的临床数据来看，均提示了该治疗方式具有良好的效果。因此2012版《指南》肯定了CDT的优势，并推荐对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选CDT治疗。
4．合并髂静脉病变的处理：虽然CDT技术已成为治疗下肢DVT重要的手段，且导管溶栓过程中的血栓溶解率已达到了85％～100％，但单纯导管溶栓术后1年的血管通畅率并不高。髂静脉受压未予解除是其主要原因。李晓强等报道采用支架治疗无继发血栓形成的髂静脉狭窄或闭塞，5年通畅率90％以上，证明支架置入治疗髂静脉狭窄是安全的。2005年Kwak等报道该技术的成功率为96％，术后1年的通畅率为100％，术后2年的通畅率为95％；2009年上海仁济医院对合并髂静脉狭窄的DVT先行CDT治疗后再行髂静脉介入治疗取得良好效果，认为导管溶栓可有效地治疗急性下肢DVT，恢复髂静脉的血流通畅是维持腔内治疗效果的关键；李晓强等对155例DVT患者行CDT治疗，其中74例患者髂静脉狭窄>50％，随后对45例进行球扩支架术，29例的髂静脉狭窄未予处理，术后平均1年随访两组通畅率比较差异有统计学意义(87．5％比29．6％)。ACCP8也建议对DVT的患者成功实施CDT后，采用球囊扩张和支架置入的方法处理髂静脉病变。因此，新版《指南》不仅肯定了髂静脉狭窄在DVT发病中的重要作用，更进一步指出，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生，所以推荐成功施行导管溶栓或切开取栓后，如髂静脉狭窄>50％，首选球囊扩张和(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。
5．下腔静脉滤器置入指征：随着治疗方法的改进，滤器置入的指征也在发生变化，与2008版指南相比，新版在参考Rutherford血管外科学第7版、中华医学会放射学分会介入放射学组《下肢DVT诊治的专家共识》有关DVT滤网置入指征的基础上，做了适当的调整，建议在下列情况下可以考虑使用滤器：(1)诊断易栓症且反复发生PE者；(2)髂、股静脉或下腔静脉内漂浮血栓；(3)急性下肢DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术；(4)具有PE高危因素的患者行腹、盆腔或下肢手术者。下肢DVT作为危害人们生命健康、影响人们生活质量的常见病、多发病已日益得到临床医生的重视，针对DVT诊疗的观念和技术进步也是日新月异，2012版《指南》只是总结归纳了近年来临床诊治DVT的一些共识，仍有许多悬而未决的问题留待我们提供更加严格的、多中心、前瞻性的循证医学证据给予规范，相信通过我们不懈的努力，不断修改完善适合我国具体情况的指南，使我国深静脉血栓形成的诊断、治疗水平进一步提高。
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