1 上海中医药大学附属曙光医院, 上海中医药大学肝病研究所
2 同济大学附属东方医院
3 上海中医药大学 上海市高校中医内科学E研究院
◆ 中医对胆石症的认识
胆石症可归属中医学中“胁痛”、“黄疸”、“腹痛”、“胆胀”等范畴。
《灵枢·胀论》载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”，首先记载了胆胀的主要症状。
东汉张仲景的《伤寒论》中，也有许多类似胆石症临床体征和治疗方药的内容，如“太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”、“身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”等。
2017年《胆石症中西医结合诊疗共识意见》指出，胆石症病位在肝胆，涉及脾脏，病理因素与痰、湿、瘀、热密切相关，病因主要为情志失调、饮食不节或虫积等导致胆失疏泄，胆液久瘀不畅，聚而为石。最常见的证型为肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞、热毒内蕴等5个证型。
◆ 中医药治疗方法及作用机制
——药物疗法
经方施治
中医在临床上运用大柴胡汤、茵陈蒿汤等经方治疗胆石症积累了丰富的经验。有研究发现，大柴胡汤可通过促进胆汁分泌，升高胆汁中胆汁酸水平、降低胆固醇水平，并降低胆囊黏蛋白分泌及基因表达，以改善胆囊动力学环境，从而达到溶、排胆囊胆固醇结石的作用；茵陈蒿汤可以有效排除豚鼠胆囊内的色素性结石，并可降低胆汁中Ca^2+水平，防止胆结石进一步形成。此外，茵陈蒿汤还可通过上调肝代谢酶和转运蛋白水平促进胆红素代谢，降低血清中TBil、DBil、ALT等生化指标，从而明显改善胆汁流速、胆汁淤积及肝功能。
现代药理学研究结果表明，大柴胡汤、茵陈蒿汤均具有保肝利胆、抗炎抑菌、提高免疫等作用。二者可通过促进胆汁分泌与排泄，松弛Oddi括约肌，提高胆汁中胆汁酸水平，发挥抑石、排石的作用。
验方治疗
验方是指临床医家根据胆石症病因病机，结合自身临证经验所创立的具有疏肝利胆排石作用的方药。
冲击排石方:柴胡、茵陈、栀子、黄芩、青皮、木香、枳壳各10 g，威灵仙20 g，金钱草40 g，蒲公英20 g，大黄6 g
疏肝利胆汤：方用金钱草50 g，柴胡、郁金、青皮、黄芩各20 g，白芍、厚朴、枳实各15 g，甘草5 g。对胆色素结石豚鼠模型的干预研究显示，其主要是通过调节局部的炎症因子如IL-15、IL-1β、前列腺素E2的表达，阻止炎症扩大或进展，恢复免疫调节，从而发挥治疗胆色素结石的作用。
胆石六号汤剂（方用木香、枳壳、虎杖、大黄、栀子、醋炙元胡、金钱草、芒硝）的作用机制之一可能是通过抑制核因子-κB （NF-κB）通路，从而抑制TNFα、COX-2等细胞因子和炎症介质表达，缓解局部炎症反应，并调节胆汁中各种成分比例，促进胆汁排泄，保护胆囊黏膜上皮细胞和肝组织，从而达到防止结石形成及溶解已形成结石的目的。
大黄灵仙胶囊（方用生大黄，威灵仙，金钱草，芒硝，枳壳，泽兰，柴胡，鸡内金，郁金，磁石，黄芪，甘草）可以改变炎性因子TNFα、IL-6、IL-1β表达水平，进而发挥稳定肝胆管侧膜ABC家族和EGR-1蛋白的转录，使之趋于正常水平，最终改变或改善病理性胆汁的分泌及其代谢物的作用。此外，还发现该方可修复受损肝细胞，维持肝细胞结构稳定，减轻胆石症所导致的肝损伤，从而达到防治胆结石的目的。
基于胆石症之胆失疏泄，胆液久瘀不畅，聚而为石的基本病机，验方在组方用药上也有一定规律。常用药包括疏肝理气的柴胡、郁金、白芍，清热利湿的茵陈、大黄、栀子等，利胆排石的海金沙、金钱草、鸡内金等。对于单味中药如大黄、金钱草的药理学研究也证实其可显著促进胆汁分泌和排空，提高胆囊运动功能，增强胆囊的收缩性，降低胆结石的形成率。
中成药
临床治疗胆石症的中成药种类繁多，最常用的包括胆宁片、升清胶囊、胆舒胶囊3种。
胆宁片在临床上广泛应用于慢性胆囊炎、胆石症和非酒精性脂肪性肝病等肝胆疾病的治疗。依据“胆病从肝论治”的理论，胆宁片由大黄、虎杖、青皮、陈皮、郁金、山楂及白茅根组成，具有疏肝利胆、清热通下的作用，主要用于气郁、湿热证患者，脾胃中焦阳虚者不宜服用。胆宁片主要通过增加肝代谢酶和转运蛋白如Cyp2b1的表达以促进胆汁酸代谢，升高血浆胆囊收缩素水平恢复受损的胆囊运动功能以促进胆囊排空，从而降低结石的形成。此外，还有减轻肝组织氧化应激和炎性细胞浸润，逆转肝损伤的作用。
升清胶囊(曾用名胆石净胶囊、清胆胶囊)是通过对胆宁片的主要成分优化组合而成的新一代中成药，方用生大黄、陈皮、虎杖，共奏疏肝解郁、利胆通腑之功效，主治肝胆气郁型胆石症。升清胶囊可有效改善胆汁生化成分，降低胆汁中强促成核蛋白AAG水平，抑制胆汁胆固醇成核的主要环节，并通过下调LXR/ABC转运蛋白调节胆固醇代谢，降低胆汁和血清内的胆固醇水平，使胆汁中胆固醇的非生理性过饱和发生率下降，从而减少胆石的形成。
胆舒胶囊是依据疏肝解郁、利胆溶石的中医理论研制而成，临床上主要用于急慢性胆囊炎、胆石症和胆囊切除术后综合征的治疗。其有效成分是薄荷素油，系薄荷提取的挥发油。薄荷有疏肝解郁、化湿和中的功效，因此对肝胆郁结、湿热胃滞证患者的疗效较好。实验研究表明，薄荷素油中的薄荷酮和薄荷醇在促进胆汁分泌，降低胆固醇和提高胆汁酸方面发挥重要作用，且有利于促进肝脏对相关凝血因子的合成，改善患者的凝血功能和免疫水平。
总之，临床及实验研究发现相关中成药在改善胆石症的临床症状、胆囊收缩功能以及降低胆汁的成石趋势方面有一定的作用，具有应用便捷、有效，易被患者接受等优势。
——非药物疗法
胆石症的非药物疗法包括针刺、耳穴、艾灸、推拿等治疗方法，临床上以针刺和耳穴疗法最常见。
针刺治疗
胆囊功能异常是胆石症形成的因素之一。研究发现针刺对于胆道系统运动功能的神经调节作用是由交感神经和迷走神经协调完成的。刺激交感神经维持胆囊的张力，刺激迷走神经则使胆囊处于兴奋性状态，二者共同调节胆囊和Oddi括约肌的舒缩活动，以促进胆汁的分泌。
阳陵泉是足少阳胆经的合穴，是治疗胆腑疾病的首选穴位。针刺阳陵泉可以通过提高血液中胆囊收缩素水平，降低胆囊动脉血流速度，增加阻力指数，以达到促进胆囊排空的作用。动物实验也证实，电针刺激阳陵泉可以减轻急性胆囊炎家兔的炎性反应，降低WBC水平，修复增厚的胆囊壁。
临床上采用针刺治疗胆石症具有良好疗效，主要选用胆经、肝经及膀胱经上的穴位，如阳陵泉、日月、期门、胆俞、肝俞等。并根据患者具体病情随症配用其他穴位，涉及表里经配穴法、合募配穴法及俞募配穴法等。
耳穴
耳穴疗法是方便、廉价、无创的绿色治疗方法，操作时要注意穴位定位正确，按压用力适当，以患者能耐受为度，才能达到疏通经络、调理脏腑、镇静止痛的目的。
联合疗法
略
中医药治疗胆石症具有方法多样、无创伤、不良反应及副作用小、配合手术治疗复发率低等优势。因此，发挥中医药标本兼治的特色，可以有效解决目前西医治疗所面临的瓶颈，是未来非手术治疗胆石症的发展方向。但目前针对中医药治法的研究，还存在以下几点不足，需在今后逐步完善：
（1）作用机制不清。因中药复方成分复杂，是通过多靶点、多途径整合发挥作用，因而难以阐明具体作用靶点及机制。且目前大部分针对中药复方的研究，尚未进行拆方研究和正交实验，故未能明确其主要药效成分，也缺乏对有效成分的药理学研究，更缺少具体的交互作用机制及因果关系的研究。
（2）临床研究质量不高。现有文献报道的大部分临床试验存在设计不规范，样本量小、盲法及随机化不足，缺少后期追踪随访等诸多缺陷，影响了研究结果的准确性与可重复性。而且更缺少严格设计的多中心、大样本随机对照试验，疗效证据不充分。
（3）基础研究不够深入。如针灸（含耳穴）单用及与中药联合应用、中药联合手术、中西药物联用等诸多方法治疗胆石症的实验研究文献报道甚少，缺乏详细的机理探讨，难以为临床提供科学、客观的证据。
总之，中医药治疗胆石症具有独特的优势，疗效确切。但临床上也应注意把握好手术适应证及禁忌证，结合患者临床实际选择恰当的治疗方案，既不可盲目手术，也不能盲目保胆。应充分发挥中西医各自特色，取长补短，优势互补，从而提高胆石症的临床疗效。
引证本文：周群, 王毅兴, 刘平, 等. 胆石症的中医药治疗研究进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(11): 2458-2463.
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