本期心在线编辑汇总来自中青年冠脉专家沙龙的6个与支架相关的并发症病例，包括支架脱载、变形、断裂等，供大家借鉴。
病例目录
1. 左主干分叉处支架脱载，支架挤压处理1例
2. 功能性CTO的陷阱：支架脱载原位释放1例
3. 左主干支架脱载，抓捕器取出1例
4. 操作不规范，支架意外脱载1例
5. IVUS回撤过程中，支架纵向变形1例
6. 后扩张不理想，支架即刻脱焊1例
Case 1
左主干分叉处支架脱载，支架挤压处理1例
53岁男性，诊断为不稳定性心绞痛。冠脉造影（CAG）提示：左主干（LM）原支架通畅，前降支（LAD）近段80%狭窄，回旋支（LCX）开口70%狭窄，原支架通畅，右冠状动脉（RCA）基本正常。
拟在LAD近段置入支架，送入支架时，发现支架不能通过LM，回撤时支架脱载（上图左）。导丝尝试重新穿过脱载支架失败，小球囊也不能通过LAD，后使用大球囊扩张LCX后，小球囊通过LAD，然后使用球囊高压扩张将脱载支架贴到对侧。最后于LM释放1枚支架以挤压脱载支架，于LM-LAD、LM-LCX行球囊对吻扩张，最终造影结果良好（上图右）。
提示
对于中重度成角病变、既往置入支架远端病变，要预防支架脱载发生的可能。
Case 2
功能性CTO的陷阱：支架脱载原位释放1例
73岁女性，因不稳定性心绞痛入院，有高血压病史。考虑对角支严重狭窄，且为开口病变，血管偏细，处理困难。RCA为功能性CTO，决定先开通RCA CTO病变。
使用6F AR1.0指引导管，在微导管支撑下，Floppy、Fielder XT导丝无法通过闭塞段，反复尝试，后将Conquest Pro导丝送至RCA远段，微导管仍不能通过。
使用由小及大3枚球囊扩张RCA近、中段病变，拟送1枚3.0×28 mm支架，但不能通过RCA近中段钙化病变。使用球囊再次扩张病变，采用双导丝技术，另1枚2.5×24 mm支架仍不能通过。采用5进6技术加强指引导管支撑力仍不能通过，此时RCA近中段可见夹层，指引导管被弹出（上图左）。
更换6F AL 0.75指引导管，于RCA近段至开口置入1枚3.0×28 mm支架。尝试将1枚2.5×24 mm支架送入RCA中段时，支架于RCA近段支架内发生脱载。遂以18 atm原位释放，使用球囊于RCA近段至开口行后扩张，复查造影显示RCA中段仍可见夹层，前向血流TIMI2～3级（上图右），停止操作。术后选择药物保守治疗，10天后患者好转出院。
提示
① RCA为功能性CTO，而功能CTO多数以钙化为主，属于非常严重的病变，处理起来特别棘手，一定要慎重。因此，术前的读片，病变的判定一定要仔细；
② 本例最大的失误是没有旋磨。因此，在病变没有准备好之前，盲目置入支架；
③ 本例中，指引导管支撑力不足一直都是核心问题。
Case 3
左主干支架脱载，抓捕器取出1例
63岁男性，诊断为不稳定性心绞痛。CAG提示单纯LM病变，LCX开口未见明显狭窄。评估后选择介入治疗，拟采取Crossover术式。
导丝通过病变后，使用1枚2.0×15 mm球囊以18 atm预扩张，置入1枚 3.5×12 mm支架。后撤半个球囊，以18 atm再次扩张，复查造影见LM体部仍有狭窄，未见支架影？！
分析
① 支架已释放，大部分在LM外，仅少部分与LM相连；
② 支架直径大于指引导管直径（上图左），把支架直接拉回指引导管难度较大。
双导丝缠绕法：未能拉动支架。
先心网篮抓捕法：穿刺右侧股动脉，选择9F股动脉长鞘，JL4.0 7F指引导管，'5进6'子母导管，先心网篮至升主动脉，2根导丝穿支架网眼后，先心网篮抓捕2根导丝头端，逐渐将导丝连带支架拉至降主动脉（上图右）。
继续PCI，于LM-LAD近段置入1枚支架，复查造影未见残余狭窄及夹层，前向血流TIMI3级。
提示
① 支架脱载的原因考虑为支架选择偏小，如果没有把握，建议使用血管内超声（IVUS）辅助选择支架；
② 支架脱载的原因考虑为预扩张不充分（使用2.0球囊）。由于左主干开口部富含弹力纤维、钙化成分，如果预扩张不充分，容易产生'西瓜籽效应'，从而会使支架脱载。因此，左主干病变预扩张一定要相对充分，可使用等直径的球囊预扩张，必要时可用切割球囊。
Case 4
操作不规范，支架意外脱载1例
53岁男性，诊断为急性下壁心肌梗死。CAG提示：冠脉呈右优势型，LAD中段70%狭窄，远段向RCA发出侧支循环；LCX远段80%狭窄；RCA中段100%闭塞，伴血栓影。拟在临时起搏器支持下行急诊PCI治疗。
送导丝通过病变并到达RCA远段。首先进行血栓抽吸，复查前向血流恢复。于病变处球囊预扩张后，置入1枚支架。其后发现RCA中段夹层，球囊后扩张后夹层依然存在。后经IVUS证实血管内未见支架。从桡动脉入路开始沿途反复寻找，都没找到支架。最后，于该处病变置入另1枚支架，复查IVUS见支架贴壁良好，血流TIMI 3级。术后，患者生命体征平稳。但是支架在哪了？最后在地上找到了这个支架，推测为术者操作不规范，助手紧张导致支架意外脱载。
提示
① 分析支架脱载原因，最有可能是从环鞘或塑料保护套中抽出支架时发生脱落，另外，术者推送支架时也未能及时发现，最终导致一起“乌龙”事件。
② 该病例提示，无论是术者还是助手，规范细心操作至关重要。
Case 5
IVUS回撤过程中，支架纵向变形1例
76岁男性，诊断为劳力性、自发性心绞痛。CAG提示LAD近段90%狭窄，中段70%狭窄，重度弥漫钙化；LCX近段90%狭窄，中度钙化；RCA中段90%狭窄。本例为三支病变，患者拒绝外科手术，行介入治疗。开通LCX后，拟处理LAD。
使用1.25 mm和1.5 mm旋磨头进行旋磨，2.5 mm球囊行预扩张，IVUS检查提示LAD为180°～270°钙化。于LAD中段、LM-LAD分别置入1枚支架，并行后扩张。后扩张后，LCX开口似乎有问题？于球囊对吻扩张后，又使用IVUS检查了一下，提示LCX开口没有问题。然而，在回撤IVUS导管的时候，却发现撤出困难。用力提指引导管后成功回撤，但造成LAD支架远段折叠变形（上图）。
由于支架严重变形，导丝重新通过困难，故重新在小球囊支持下进导丝，先后尝试从软导丝到硬导丝，最终，Crossit100在1.25 mm球囊支撑下通过病变，然后依次由小到大使用球囊将变形的支架充分贴壁。并于远段补充置入1枚支架，最终复查造影血流良好。
提示
① 在手术相对顺利的情况下，可以不使用IVUS，以预防IVUS的副作用；
② 本例支架变形，考虑跟手术操作有关。在遇到阻力的情况下，不能用力回撤，要往前送一点，旋转后再回撤；
③ 支架纵向变形跟支架材质关系不大，因为铂铬合金的材质很硬，支撑力相当好；而是跟支架设计有关，多见于偏峰设计的支架。
Case 6
后扩张不理想，支架即刻脱焊1例
59岁男性，急性胸痛起病，心电图提示广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。CAG提示LAD急性闭塞，LCX存在局限性重度狭窄。拟直接PCI开通LAD，2周后开通LCX。
LCX介入治疗：选择BL 3.5指引导管，使用1枚2.5×12 mm球囊行预扩张，提示LCX狭窄处病变未能充分扩张。置入1枚2.5×24 mm支架（Resolute），以10 atm释放，使用1枚3.0×12 mm球囊（Grip）进行后扩张，最大释放压力12 atm，扩张3次后发现支架显著延长，中间可见支架金属丝呈线样。行IVUS检查，提示支架断裂，部分靶病变内可见仅有1根金属丝和结构。遂再次置入1枚3.0×24 mm支架，并行后扩张。复查IVUS提示新支架已充分覆盖靶病变。
提示
① 后扩张球囊不宜选择太短。如果选择较短球囊行后扩张，球囊扩张起来后，支架就容易形成'中间凸出、两边偏窄'的纺锤形，这样容易造成支架断裂；
② 支架直径较小，后扩张球囊直径较大，这种相对比例关系是支架断裂的一个重要因素（后扩张球囊比支架直径大0.5 mm，在支架直径≤2.5时容易出现断裂，而支架直径≥3.0时较少发生）；
③ 乳突球囊并不特别适合用于后扩张。
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