中国临床营养网（lcyycc）
作者介绍
尤祥妹
《中国临床营养网》专家顾问
中国人民解放军第117医院营养科主任/副主任护师
中国老年营养学会营养与食品安全分会副会长（属国家一级学会）
对开展临床肠内肠外个性化营养支持指导及老年病、肿瘤、妊娠糖尿病、代谢综合征及体重管理的个性化营养干预方面有丰富的临床经验
专家门诊时间：周三、周五上午、九里松院区门诊二楼营养门诊
周一下午、周二上午、机场路院区一楼营养门诊
管成倩
解放军117营养营养科营养师
中医师
目前负责科室临床营养风险筛查表的质量监控，参与科间查房、临床营养宣教、身体成分测定、静息能量消耗测定及病历书写等相关工作。
炎症性肠病营养调护（下篇）—克罗恩病与营养
上篇与大家讨论了炎性肠病—溃疡性结肠炎的饮食治疗与管理，此篇，与大家探讨炎性肠病—克罗恩病的营养调护。
一、疾病概述
克罗恩病属炎症性肠病，多于青壮年时期发病，我国克罗恩病的发病率呈逐年上升的趋势[1]。它是一种慢性、易复发的非特异性肠道炎症，可累计消化道的每一部分，多见于末端回肠、结肠，直肠亦可累及，受累肠段呈节段性分布。
临床表现[2]患者有程度不等的腹痛，多在右下腹或脐周，可伴有便秘或腹泻、便血、厌食、梗阻等症状，体重下降、营养不良随之出现。部分病人可扪及腹块，由炎症粘连的肠袢或内瘘或网膜包裹的脓肿形成，严重影响患者的生活质量。儿童病人可能出现发育迟缓。肠外表现有多发性关节炎、虹膜炎、脊柱炎、皮肤或口腔等病损，病程迁延达15年以上时，发生恶变及慢性闭袢性肠梗阻的危险性明显增大。
祖国医学认为，克罗恩病属于“腹痛”、“腹泻”和“积聚”等范畴，多由感受寒热暑湿，或饮食不洁，或情志抑郁，或因脏腑虚弱，使脾胃受损，运化失司，致水湿、痰浊、宿食、瘀血停滞肠道，阻遏腑气则见腹痛；积滞不化，合污下趋而作泻痢。
二、疾病与营养不良
流行病学资料显示，营养不良在克罗恩病患者中十分常见，约70%~80%的住院炎症性肠病患者和20%~40%的门诊克罗恩病患者都存在体重下降；而克罗恩病患儿常伴有生长迟缓和营养不良[3]。
三、饮食疗法[4]
食物因素在克罗恩病的发病机制中所起的作用尚不能最后肯定，但不少研究发现，剔除某些食物后，对临床症状的改善有促进作用。
1.低纤维饮食：适用于发生肠段狭窄，或出现肠梗阻症状患者。纤维分为食物不溶解性纤维和可溶解性纤维：其中食物不溶解性纤维如麸质，是一类存在于小麦、大麦、黑麦中的蛋白质，它具有弹性，能给面食带来耐嚼的口感，但会增加患者排便的频率，另有十字花科蔬菜、果皮、瓜子坚果等，故克罗恩病患者应避免进食富含不可溶膳食纤维的食物。而可溶性纤维如柠檬、柑橘、苹果等水果、卷心菜、豌豆、蚕豆等蔬菜，含有较多的果胶，有利于改善腹泻症状，对于肠道狭窄的克罗恩病患者较为适用。
2. 低乳糖或剔除乳糖饮食：克罗恩病的发病率和总蛋白质、动物蛋白质及牛奶蛋白质的消耗呈正相关[5]，常发生乳糖不耐受。有乳糖不耐受者应避免摄食牛奶及有关奶制品。但作为重要蛋白质、钙与维生素D来源的奶类食品受到限制时，应注意适当补充这些营养素。
3. 低脂肪饮食：克罗恩病患者常发生脂肪泻。此时，吸收不良的脂肪酸以及肠细菌产生的衍生物，均可刺激结肠液体与电解质分泌从而加重腹泻症状。故宜低脂饮食（50g~70g/d）。平素可多食用蔬菜和水果，尤其是深色蔬菜，如菠菜、油菜、番茄、茄子和带酸味的新鲜水果如苹果、橘子、山楂；烹调用油宜选用豆油、花生油、菜油等植物油，少用猪油、黄油等动物油。
4.维生素与矿物质补充：部分患者可出现明显的维生素与矿物质缺乏，但大多数仅为亚临床缺乏状态，须经过一定的实验室检查才可发现。这些有可能发生营养缺乏病的危险性患者均应在无症状时或相关体征发生前，定期测定血清叶酸、维生素B12、脂溶性维生素及有关矿物质浓度，并给予一定的补充或饮食纠正，以防临床明显缺乏病的发生。
5.自制药膳食疗：
★白术内金粥
①用料：白术、鸡内金各25克，小米100克，精盐、麻油适量。
②做法：先将白术、鸡内金分别洗净，水煎两次，每次用水700毫升，煎20分钟，两次混合，共收取药汁800毫升。加入淘净的小米，继续用小火慢慢熬成粥，下精盐，淋麻油，分1-2次趁热空腹服用。
③功效：健脾益气，固肠止泻。
★茯苓枣栗粥（同上节：溃疡性结肠炎）
①用料：茯苓30克，红枣10克，栗子肉50克，粳米100克，白糖适量。
②做法：将茯苓、红枣、栗子肉、粳米加水煮粥，食用时加入白糖。（参考上节）
③功效：益气健脾，和中止泻。
四、营养支持治疗
克罗恩病目前尚无有效的方法进行根治，只能做到对症治疗，而不能从根本上治愈该病。营养支持治疗可以使肠道得到休息，减少刺激，纠正营养不良。随着肠外肠内营养学的不断进展及其优势，使其逐渐成为治疗该病的重要手段。
（一）首选肠内营养
肠内营养是指通过经口摄食或从鼻胃管、胃造瘘或空肠造瘘管中注入营养物质从而给予营养支持的治疗方法。
1.治疗作用:肠内营养支持可促进黏膜愈合，纠正患者营养不良，逆转营养物质缺乏导致的不良后果，增强机体自身调节炎性反应的能力，同时可减少食物抗原对肠道的刺激，为病变肠道肠上皮细胞提供营养，改善黏膜免疫功能。
2. 维持作用：研究显示，长期使用肠内营养的患者可明显减少疾病的复发。在克罗恩病的缓解期，患者往往会自我控制限制饮食，这可能会加重营养摄入不足和营养失衡，加重营养不良。同时应给予所有患者适当的营养支持和饮食建议（参见上文）。
3. 使用指征：存在营养不良的患者，如体重下降>5％、BMI<18.5 kg/m2、正规药物治疗时体重仍持续下降者，均应予营养治疗干预。
（二）肠外营养不可忽视
1.使用指征：当肠内营养不足时，可用肠外营养补充，尤其是患者营养需要量较高或希望在短时间内改善患者营养状况以及患者存在肠内营养禁忌证时，则选用全胃肠外营养疗法为佳。
2.肠外营养的优缺点：
①优点：肠外营养经静脉途径补给营养需要，可减轻食物对受损肠黏膜的刺激，减少胃肠道消化液分泌、瘘管流出物及肠道细菌数量，利于瘘管恢复。
②缺点：长期使用可致胃肠功能减退、肠道菌群紊乱，不利于控制疾病、诱导缓解、维持缓解，部分患者会发生再灌食综合征及败血症等并发症[6]。
克罗恩病的营养支持治疗应做到适时、适量、适度、循序渐进，遵循个体化原则，不要急功近利，不要千篇一律，也不要过度进行营养支持治疗。
无论是肠内或肠外营养治疗均需得到医师或专业营养师的指导并为其制定个性化的营养支持方案。
参考资料：
[1]郑家驹，史肖华，竺霞霜，等．我国克罗恩病不同年代发病率及患病率的比较．中华内科杂志，2011，50：597—600．
[2]吴国豪．实用临床营养学．上海.复旦大学出版社，2006：188-202．
[3]Hartman C，Eliakim R，Shamir R．Nutritional status and nutritional therapy in inflammatory bowel diseases．World J Gastroenter01，2009，15：2570—2578．
[4]蔡东联. 实用营养师手册. 北京：人民卫生出版社，2014.
[5] Shoda R，Matsueda Ｋ，Yamato S,et al. Epidemiologic analysis of Crohn disease in Japan: Increased dietary intake of n-6 polyunsaturated fatty acids and animal protein relates to the increased incidence of Crohn disease in Japan. Am J Clin Nutr,1996,63:741-745
[6]Mehanna HM,Moledina J,Travis J.Refeeding syndrome:what it is，and how to prevent and treat it.BMJ,2008,336:1495-1498．
封面图片来源与：搜狗图片
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