作者/毕礼明 无锡市中医院肾内科
整理/《经方》作者群整理义工团队
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今天我和大家聊的是经方治疗慢性肾脏病的那些事。
非常感谢群主给我这次和大家一起学习的机会。我准备的题目是《经方治疗慢性肾脏病的那些事》，首先声明我没有《明朝那些事儿》的作者－当年明月的才华。治疗慢性肾脏病的那些事也是自己的一些思考，不一定很确切。
记得在大学本科期间我还是非常喜欢经方的，虽然当时基本功比较差，肚子里也没有货，但是记忆中还是有多次使用经方治疗的病例，如白虎汤治疗我母亲的糖尿病，半夏泻心汤治疗邻居的胃炎。然而自从掌握了中医内科书上脏腑辨证的方法后，并且在工作中广泛应用脏腑辨证的方法，意想不到的事情发生了，自己竟然慢慢地对中医丧失了信心。
为什么会变得如此呢？个人觉得都是脏腑辨证惹得祸。临床上都是按照中医内科学的辨证分型去套在病人身上进行处方用药，可是临床上很难见到和书本上一样的病例，有时也是胡乱地开出方子，这就带来看不见也摸不到的临床效果，得不到成就感的刺激何来信心？
非常庆幸地是去年开始跟随黄煌老师学习后，才发现经方如此有魅力，有活力，有效果。黄煌老师曾经讲过经方为什么不流行的三大原因：第一，不敢用。因为经方就是一把双刃剑，用的好起效快，效如桴鼓；用的不好，贻害无穷。伤寒论中很多病是误治、失治、不治的，有一部分原因就是没有用对方。第二，不想用。经方药少价廉不挣钱，大家都不用经方自然不会流行，这个我暂不做评论。第三，也是最主要的是不会用。不熟悉方证、药证，不理解病人，不了解疾病，这会用经方才奇怪！那怎么样才能让经方用起来安全有效呢？黄老师认为方证是规范，药证是基础，用经方要辨人。今天我就和大家一起谈一谈经方治疗慢性肾脏病的那些事、那些方证、那些药证以及那一群特殊的人。
我主要从五个方面聊一聊经方治疗慢性肾脏病。
第一个方面就是中医药能否用于CKD的治疗。
慢性肾脏病简称就叫CKD，那今天聊的是经方，但为什么先扯到这个问题呢？因为这个发问是个前提，如果中药不能治疗肾脏病，或者说政策上规定不能使用中医药治疗肾脏病，那就无从谈起经方治疗了。众所周知，慢性肾脏疾病非常流行、高度危害，常常呈慢性进展，在疾病的发生发展过程中，中医药应该大有施展空间。然后不幸的是2013年一个国际组织叫KDIGO制定了KDIGO指南，却做出了一个不推荐使用草药治疗慢性肾脏病的建议，而且在分析原因时提出：因马兜铃酸有肾毒性，而一部分草药含有马兜铃酸，另外草药的有效性不确切不明确，故不推荐使用草药治疗慢性肾脏病。
然而这个逻辑推理水平似乎不符合一个国际组织的智商，但为什么又会出现这样的情况呢？我个人觉得主要是中西医之间的差异性导致认识上的偏见。我们传统医学更多地是从宏观、整体、天人相应、机体的机能、动态角度来认识疾病，而现在医学更多的是从微观、局部、个体、形态结构、静态的角度来认识疾病和认识人体。
另外，现代医学在处理慢性肾脏病时也存在很多难以解决的问题。比如说CKD肾损害的进展，病人出现的多个并发症，病人生活质量不高，在使用免疫抑制剂的同时出现很多不良反应等等，这些都难以完美地解决。还有在西医的治疗过程中存在很多不确定的、争议性的方案，例如何时开始透析治疗，选择什么样的方式透析治疗，需要使用免疫抑制剂时，患者如何选择不同种类的免疫抑制剂等等。这些问题，中医药其实完全有能力、有效果，或者说可以干预这样的问题。
不管怎样，我个人觉得目前并没有充分的证据来证实不能使用中医药治疗慢性肾脏病，但是我们仍然需要努力提高中医药防治慢性肾脏病的效果。
第二个方面，我们需要对经方治疗慢性肾脏病进行转化。
我们当前中医药治疗慢性肾脏病的疗效和安全性均受到质疑，这是多因素的结果，那我们应该怎么办？
我们需要进一步做到的是：首先，我们需要进行沟通。主要是要让西医更多地来了解和认识中医，寻找中西医间的共同语言；另外，需要研究证实中医药的有效性和安全性。再者就是需要继承和发展中医药。继承中医的理论方法，发展新的一些理论和方法；最后就是要转化，将传统中医向现代临床进行转化，这样便有助于医学问题的沟通，并深入研究、继承和发展中医。
我个人觉得需要借鉴转化医学的理念。就要将传统中医转化为现代疾病的治疗方法。转化医学是从医学基础到临床研究的双向通路，将转化医学应用于中医应该结合中医学的特点和优势。当前已经有很多中医治疗方法可以有效治疗肾脏病，但远远不够临床使用，因此有必要将转化医学的方法和理念借鉴到中医防治肾脏病上来。
黄老师在经方转化方面做了完美和全面的工作，不光将方证与现代疾病联系转化了，还将经方方证转化为老百姓都能听得懂的语言、用得了的方法。
这里举两个方证在肾脏病的应用的转化。
· 桂枝茯苓丸 ·
第一个方是桂枝茯苓丸。从现代医学临床角度来看，很多慢性肾脏病需要抗凝预防血栓，而抗凝治疗，除预防心血管疾病外，也可以延缓肾脏病进展。从中医角度讲，慢性肾脏病也存在瘀血证。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，后世认为是经典的活血化瘀方。黄老师总结其适用于气上冲、少腹急结、肌肤甲错为特征的疾病，是东方的阿司匹林。患者可以表现出面暗红、舌紫暗、下肢皮肤粗糙、小腹疼痛。 黄老师认为它可以用于肾脏病治疗，黄老师也有这方面的验案。
· 真武汤 ·
第二个方是真武汤。真武汤在肾科非常常用，一部分CKD患者，尤其是中晚期慢性肾脏病患者常常出现湿盛阳微的临床表现。病人可表现为因贫血而面色白；小管间质损害、尿液浓缩稀释功能障碍发生夜尿增多、小便清长；低蛋白血症、球管失衡、水钠滁留表现水肿，以上临床表现可同时出现，因此具备面白、小便清长、水肿等阳虚证候。同样一部分患者容易出现心下悸、头眩、身眴动、振振欲辟地症候，这就符合真武汤证的病机和方证。
当然还有一些治疗方法上的转化，如汗法、和法、下法治疗慢性肾病，这些仍需要我们不断的总结。
第三个方面，聊一下辨体-辨病-辨证应用经方治疗CKD。
我们说肾脏结构特殊，血流丰富。它是一个排泄器官、调节器官，也是一个内分泌器官，这也带来慢性肾脏病的特殊性。慢性肾脏病有三个特点：第一，它是有病因可寻，肾损害可能来自慢性肾炎、高血压、糖尿病、药物、结缔组织病、感染等等。第二，慢性肾病也会在多因素作用下发生肾损害的进展，肾功能的恶化，这是肾脏本身的病变。第三，CKD在疾病的进展过程中也会出现很多的并发症、合并症。比如说贫血、酸中毒、钙磷代谢紊乱、高血压、心脑血管疾病，还容易发生感染等等。正是CKD具有这种病肾脏病外的病因，肾脏本身的损害，肾脏病继发病变三重特点，这样的特点与体质就是疾病的本质，疾病就是肾脏病本身，证候就是辨证的证极为相似，这也符合黄老师提出的“病－证－人”的关系结构。
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