主讲嘉宾：汤传昊
北京大学国际医院肿瘤内科副主任
从事肿瘤临床与研究16年
[关键词：流行病学]
01
肺癌是中国发病率最高的肿瘤
根据2016年美国的流行病学调查，在美国的十大肿瘤类型中，无论男女，肺癌的发病率都排在第2位。
在中国，肺癌的发病率整体来讲在肿瘤类型中排在第1位。在男性中发病率排在第1位，在女性中发病率排在第2位。
中国十大高发恶性肿瘤排行榜
根据卫计委癌症登记中心资料显示：每年新增肺癌患者60多万；每年超过50万人死于肺癌；平均每15个死亡者中，就有一个是肺癌患者。并且，肺癌的死亡率逐年上升，形势非常严峻。肺癌早已经超越了交通事故、自然灾害等，成为了影响中国人口死亡的最主要因素之一。
[关键词：病因]
02
这4点，可能让你成为肺癌的高危人群
为什么会得肺癌？从内因上来讲，包括基因易感性、免疫力的低下、慢性的肺部病史、家族癌症史等。从外因上来讲，包括吸烟、空气污染、辐射、职业的暴露等。一般认为肺癌的高危人群为：
1.长期吸烟或被动吸烟的人群。特别是年龄大于40岁以上（也有一些地方是规定年龄≥50岁以上），吸烟史超过一定年限，比如超过10年，每天大概20支以上，戒烟不超过15年的这部分人。吸烟或被动吸烟可以让肺癌发生的几率增加10倍以上。
2.有肺部的慢性疾病者。比如一些慢性的支气管炎患者、肺结核患者等等，这些人患肺癌的危险性也比一般人更高。
3.有致癌物接触史。比如煤油、油烟、放射线、石棉等等。
4.有肺癌家族史。比如家族里有人得肺癌或其他部位的肿瘤。
[关键词：筛查]
03
低剂量螺旋CT大大提高了肺癌检出率
国际上有一些相关的指南，建议刚才提到的肺癌高危人群定期做肺癌的筛查。
筛查的主要手段包括胸部X片和低剂量的螺旋CT。低剂量的螺旋CT跟既往的常规的胸部X片比较，可以将检出率提高4～10倍，通过这种早期发现，可以让I期的肺癌检出率达到85%，从而大大提高了术后10年的预期生存。
低剂量螺旋CT检查已成为肺癌筛查和早期诊断最常用的临床工具
但是，这种肺癌的筛查也可能会给部分人造成一些困扰。比如早发现、早诊断、早治疗确实降低了肺癌相关的一些不良事件，但有时候可能也会对患者造成心理上、躯体上以及经济上的一些压力。
此外，对于这种决策，可能会使一部分患者存在过度医疗的情况，甚至造成一部分人误诊。因此需要咨询资深专家，以避免这些不利的因素。
[关键词：症状表现]
04
3招辨别肺癌的蛛丝马迹
1.出现呼吸系统常见症状。比如刺激性的干咳，部分患者会伴随胸痛，有的时候会伴有痰中带血丝，或者整口的血痰，可能还会伴有发热等相关症状。一旦这类呼吸道症状超过2周以上，通过一些常规的处理，比如服用一些消炎药止咳，依然不能得到有效缓解，尤其是对于那些痰中带血、伴有刺激性干咳的患者，就要警惕肺癌的可能性。
2.出现杵状指、关节炎、食欲减退、体重下降等症状。肺癌的表现有时候不完全集中在肺或呼吸道上，可能有一些是肺外的表现，比如一些病人会出现杵状指、关节炎，男性甚至出现乳房发育，或者是多发性的、周围性的肌炎，肥大性的骨关节病，有些病人会出现周身无力、食欲减退、体重下降等症状，这些都可能是肺癌的一些特殊表现。
3.出现局部疼痛或颅内高压等症状。有一些患者发现的时候比较晚，已经出现了一些血性的转移，表现为转移部位的相关症状，比如转移到骨头上，会表现为局部的一些疼痛，转移到颅内，会发生头晕、头痛、视物模糊等颅内高压的症状。
一旦出现上述可疑症状，如果你是肺癌高危人群，建议及时到医院就诊。
[关键词：确诊]
05
医生借助这3种手段确诊肺癌
1.影像学检查
常用的影像学检查方法包括CT、核磁、X片、PET-CT、超声检查、骨扫描等等。
其中，X片、CT、核磁、超声检查、骨扫描都是针对特定部位来进行相关的检查，明确肿瘤所在的位置和周围解剖结构的关系。
PET-CT相对来讲是一种比较特殊的检查方法。它将一些相应的药物打到体内，药物在肿瘤组织活跃的地方会有一个非常活跃的代谢的影子，这种影子会被CT捕获到。通过这种摄取值的高与低，大概能判断这个肺内的占位是良性还是恶性的。
PET-CT将PET与CT完美融为一体，是目前肿瘤影像检查最先进的设备
2.肿瘤标记物
肿瘤标记物是另外一个间接的诊断方法。以非小细胞肺癌为例，常用的肿瘤标记物包括多肽抗原、癌胚抗原等等，这些都可以作为间接的判断依据。
但对于这些肿瘤标记物的升高，大家不用过于在意，因为这些结果的升高不一定能作为确诊依据。但是一旦确诊以后，根据结果可以做一个印证，并且这些结果可以伴随在治疗过程当中，会跟疗效有一个动态的相对应的过程。
3.组织学病理类型
肺癌诊断的金标准是它的组织学病理类型。明确组织学病理类型的方法可能有以下几种：
·气管镜检查。通过气管镜进行相应的组织标本的活检，包括穿刺活检。
·纵膈镜检查。主要是淋巴结活检。
·胸腔镜检查。
·创伤比较大的开胸手术的探查。
·痰液检查。这也是留取细胞学病理的一种方法，它的优势在于首先它是无创的，其次反复留取痰液，找到肿瘤细胞的机会更大。
[关键词：就医流程]
06
一张图了解肺癌患者的常规就医流程
[关键词：分型]
07
在我国，非小细胞肺癌患者约占80%
肺癌的组织病理类型大概可以分两大类，一类是小细胞肺癌，大概占整体的15～20%；另一类是非小细胞肺癌，大概占整体的75%～80%。如果再进一步细分，非小细胞肺癌还可以分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌等等。
现在肺癌的分型已经不仅仅局限于它的组织学病理类型了。作为近十年最大的进步，肺癌的分型已经进一步发展到分子病理层面了。而肺癌的分子病理分型就是现在大家所说的精准医疗的前提。
大家常说的基因突变的检测，做得最好的应该是肺癌中的腺癌这种病理类型，大概有80%的腺癌的分子病理，也就是说它的驱动基因都已经被明确了。这种驱动基因一旦被明确，如果再找到针对的分子靶向治疗的药物，会有一个非常好的疗效和非常长的缓解时间。
[关键词：分期]
08
肺癌分期的早晚决定了后续的治疗方案
肺癌分期的早晚对整体治疗方案的制定有一个非常重要的指导作用。
非小细胞肺癌的分期主要按照TNM分期方法：
1.T分期：涉及到原发肿瘤的大小和周围累及器官范围的大小。
2.N分期：涉及到淋巴结的转移情况。
3.M分期：涉及到血性转移的情况，包括肺内、骨头、头颅、肝脏等等。
小细胞肺癌有自己独特的分期，可以初步分为局限期和广泛期，也是根据它的累及范围和有没有出现血性转移来分期的。
[关键词：治疗手段]
09
非小细胞肺癌的规范化治疗
小细胞肺癌最常用的方法是化疗和放疗。非小细胞肺癌可能牵涉的治疗方法会更多，包括手术、局部的放疗、常用的化疗、最新的分子靶向治疗，还有这两年非常热门的免疫治疗，以及微创治疗和舒缓治疗等等。
肿瘤的治疗讲究综合治疗，并且强调个体化的原则
任何单一的一种治疗方法可能都不足以解决所有的问题。现在肿瘤的治疗讲究综合治疗，并且强调个体化的原则。
作为I期、II期以及部分III期可手术的患者，如果心理条件允许，还是建议尽量接受手术治疗。作为一部分不能手术的IIIA期、IIIB期的患者，可以接受根治性的放疗或做一个放疗和化疗的同步。作为IV期的患者，也就是有远处转移的患者，所接受的治疗还是以全身治疗为主的综合性的治疗。
化 疗
化疗副反应
化疗是肺癌治疗的一个基石。很多患者一提起化疗来就感觉非常恐惧，就想到化疗的副反应，比如恶心、呕吐、乏力、脱发、骨髓抑制等等。
过去，化疗药物确实有一些毒副反应的问题，但随着一些三代化疗药物的出现，其中的一些副反应已经大大降低了。另外，伴随着跟化疗方案配套的一些应对措施的出现，对于化疗的部分副反应完全可以提前预防，或者即使出现了也可以针对相关症状进行对应药物的处理，从而让患者非常舒适地，或者很顺利地完成化疗。
化疗方案
在化疗方案的选择上，如果是首诊的肺癌患者，专家建议优先选择含铂类的，和一个三代的化疗药物这样两药联合的化疗方案。
铂类可以是一代的顺铂，可以是二代的卡铂，也可以是三代的铂类，比如洛铂等等。
三代的化疗药物包括紫杉类药物，比如紫杉醇、多西紫杉醇，也包括吉西他滨、培美曲赛。当然，还有一些过去的化疗药物，比如长春瑞滨、伊立替康，也都可以跟铂类联合使用。
这些三代化疗药物跟铂类联合使用时，彼此疗效的差异并不是特别显著。不管选择哪种三代化疗药物跟铂类联合，针对非小细胞肺癌，它的整体有效率和获益时间是相似的。但假如是非鳞癌患者，选择含培美曲赛的方案可能比选择含吉西他滨的方案在疗效上更有优势。
化疗周期
一般来讲，患者做一线化疗时，在有效的情况下可以做4～6个周期，一般不超过6个周期。在临床上具体实施的时候，患者一般先接受2个周期的化疗，然后评估疗效，如果达到了一个比较理想的疗效，那么继续再接受2个周期的化疗。如果4个周期跟2个周期相比，患者还在进一步从中获益，那么可以再接受2个周期的化疗。当然，这个前提是患者对副反应耐受，有一个好的身体作为支持。
现在一些研究者有了一个新的理念：在4～6个周期的三药联合化疗后，为了巩固前期的战果，建议患者接受其中有效的化疗药物的其中一个药物进行维持治疗。比较常见的，比如接受含培美曲赛和铂类的两药联合的化疗方案4～6个周期之后，再接受一个培美曲赛单药的化疗，这种化疗模式叫维持治疗。通过这种维持治疗的方式，可以把一线诱导化疗方案所取得的战果（作用时间）尽量延长。当然，这种方式的前提必须是患者的身体足以能够承受。
分子靶向治疗
分子靶向治疗是现在精准医疗的一个焦点。
化疗是根据组织学病理类型来判断是腺癌、鳞癌还是大细胞癌。分子靶向治疗则是根据分子病理类型，首先明确患者是否存在相关的基因突变。
在驱动基因的检测方面，现在非小细胞肺癌中腺癌的相关研究是最透彻的，已经有80%左右的腺癌患者明确了驱动基因。在所有驱动基因中，研究最多的应该是EGFR这个基因。当然还有一些其他的基因突变，比如ALK融合基因、ROS1融合基因等等。
在所有驱动基因中，研究较多是EGFR基因、ALK融合基因等
EGFR基因
EGFR基因是在非小细胞肺癌中发现的第一个肺癌驱动基因。这个基因在欧美人中突变的几率比较低，但在亚洲人中，尤其在中国人中突变的几率大概占50%，也就是说约50%的腺癌患者存在这种EGFR基因的突变。如果这部分患者接受针对性的分子靶向治疗药物，它的有效率比化疗提高了整整一倍，它获益的时间也延长了将近一倍，并且相比化疗，它有非常好的耐受性，不会出现化疗药物常见的恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等副反应。
目前针对EGFR这个基因的药物，市面上主要是一代的药物，包括吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）和埃克替尼（凯美纳）。前两个药物是进口的，后一个药物是国产研发的。这三个药物的作用机制基本上是一样的，所以有效率也基本一样。在副反应上，三个药物有一些共同的副反应，比如皮疹、腹泻，但国产药物凯美纳的副反应会更小一点。
针对EGFR基因的分子靶向治疗，目前使用策略有如下几种：一种是对于首诊的患者，如果发现EGFR基因突变，分子靶向治疗可作为一线治疗；另一种是作为一线化疗失败后的二线治疗；现在用得更多的一种方法是，对于首诊的患者，在一线治疗中化疗药物和分子靶向治疗药物同时使用。
不同的使用方法，能够使相应的患者获益。但实际上，针对这种分子靶向治疗药物，到底是放在前面用，还是放在后面用，哪种使用方法的获益几率最大，或者说能使它的效能最大化，目前依然还没有一个明确的定论。
所以对于这种患者，在选择治疗方案的时候，要充分考虑到患者自身的意愿和要求。但不管怎么样，如果有EGFR基因突变，无论是放在前面用，还是放在后面用，终归要给患者一次使用的机会。现在有一种说法认为越早用越好，因为肺癌是一个发展非常快的疾病，如果不放在前面用，后面有可能会丧失使用这个药物的机会。不管是早用还是晚用，患者获益的时间可能是几个月，也可能是一年、两年、三年、五年，最长的用过九年。
分子靶向治疗过程中，患者都会出现耐药的情况，毕竟任何一个药物都不是一劳永逸的。就像肚子饿吃饱饭以后还会再饿一样，我们不会因为这个药会出现耐药就不去选择。即便出现了耐药，我们现在也有专门的应对策略。目前根据它的耐药机制，已经在研发新一代的分子靶向治疗药物，有一些已经上市进行使用了。
针对EGFR基因的分子靶向治疗药物，现在作为单药用得更多一些。但在将来，联合使用是一种趋势，可以跟化疗药物联合，可以跟抗血管生成药物联合，还可以跟免疫治疗联合。多种方式的联合，可能让患者的生存获益提高。
ALK融合基因
ALK融合基因突变的几率不是特别高，只占5%左右。但是患者一旦明确有ALK融合基因的表达，选择针对性的分子靶向治疗药物，同样有一个非常好的近期疗效和非常长的疾病缓解时间。
目前针对ALK融合基因的分子靶向治疗药物，国内只有克唑替尼，国际上很多针对ALK融合基因的新一代药物也在进行研发。伴有ALK融合基因突变的患者，选择了一代的ALK抑制剂克唑替尼后再接受新一代的ALK抑制剂，这部分患者的整体生存时间会有一个大大的提高。
EGFR基因和ALK融合基因是目前最常用的两个基因。除此之外，至少还有6个以上的基因研究得相对比较成熟，对应的分子靶向治疗药物部分已经上市，部分还在进行相关研究。
将来很多患者应该都可以根据自己突变的基因，找到对应的分子靶向治疗药物，从而改善整个疾病的治疗和缓解情况。
免疫治疗
免疫治疗是近两年非常热门的一种治疗模式。广义的免疫治疗包括免疫检查点抑制剂、免疫细胞治疗、溶瘤病毒、治疗性抗体、癌症疫苗以及免疫系统调节剂。今天主要讲讲免疫检查点抑制剂。
人自身是有免疫系统的，通过免疫应答可以起到机体的自我保护作用。免疫应答的过程，就像开车一样，本来正常地行驶着，但狡猾的肿瘤细胞通过自身分泌的一些因子“强行刹车”，从而导致免疫的抑制，让肿瘤细胞巧妙地逃避了这种自身免疫系统的打击。
免疫检查点抑制剂可以打开或松开这种刹车系统。从另一个角度来讲，可以撕开肿瘤细胞的伪装，让它暴露在免疫细胞的视野下，从而抓住它、消灭它。
针对这种作用机制，对相关的药物已经进行了一些临床研究，确实有非常神奇的作用。跟传统的化疗相比较，免疫检查点抑制剂在二线治疗上能够取得一个比较好的近期缓解率，并且一旦取得缓解以后，持续时间非常长。最近有一些患者从香港、欧美拿到了一些免疫治疗药物，我们专门开了一个门诊观察这种患者使用之后的疗效，发现相当一部分患者确实是取得了非常好的效果。
在副反应上，它没有化疗导致的一些消化道副反应、骨髓抑制情况，但也有免疫治疗自身的一些相关副反应，比如自身免疫性的肺炎，以及对肾、肝、脑的损伤等等。这些可能还需要更多的相关数据来证实，因为目前大部分数据可能来自于欧美那边。
免疫治疗不仅对肺癌中的非小细胞肺癌有效，对肺癌中的小细胞肺癌以及其他肿瘤，比如黑色素瘤、泌尿系统肿瘤、消化系统肿瘤等，它都有一些有效的相关报道。
新的事物可以去尝试，但在尝试过程中，要本着十分的小心，充分听取专业医生的建议，进行合理的选择。
文 | 杨娟（根据微信课堂文字整理）
部分插画 | 程昊
图 | 来自于网络
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