肩袖损伤
第一层：浅层（三角肌、胸大肌）
第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部筋膜）
第三层：肩袖
第四层：关节囊
肩袖–动态限制：
肩袖由4条肌肉及其肌腱组成，而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂。
周围结构–静态限制：
盂肱上韧带
盂肱中韧带
盂肱下韧带
这三条韧带保持肩关节的前向稳定。
关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头
盂肱关节囊
盂肱关节边界是关节囊的位置
病因：退变，撞击，外伤。
临床：40岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。
肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因。
最易受伤部位：冈上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm（缺血危险区）。
病理：水肿–出血–胶原变性–肌腱断裂–脂肪浸润（肌肉组织中）。
临床表现：
1、肩关节疼痛
疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过头动作）伴夜间痛。
2、肩关节活动受限：上举受限为主，主动受限被动不受限。
3、肌力下降
肩袖损伤分类：
1、部分撕裂
2、全层撕裂：Post分型
小型撕裂：小于1cm
中型撕裂：1～3cm
大型撕裂：3～5cm
巨大撕裂：大于5cm
四种主要的肩袖撕裂类型：
新月形撕裂
U形撕裂
L形和倒L形撕裂
巨大回缩性不可移动性撕裂
（1）新月形撕裂
IS—冈下肌
SS—冈上肌
（2）U形撕裂
IS—冈下肌
SS—冈上肌
（3）L形撕裂
IS—冈下肌 Sub—肩胛下肌肌腱 RI—肩袖间隙
SS—冈上肌 CHL—喙肱韧带
（4）巨大回缩性不可移动性撕裂
IS—冈下肌 Sub—肩胛下肌肌腱 RI—肩袖间隙
SS—冈上肌 CHL—喙肱韧带
肩袖损伤查体
1、 冈上肌检查
落臂征（Drop arm sign)：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。
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Jobe试验/倒罐头试验（Empty Can test），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。
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“疼痛弧”即肩外展60度～120度时出现疼痛。因为在肩外展60度～120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。
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2、冈下肌、小圆肌（肩外旋肌力检查）
0 °外展位外旋维持试验
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坠落征（drop sign）：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。
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90°外展位外旋维持试验：检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）。
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3、肩胛下肌（肩内旋肌力检查）
lift–off试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。
拿破仑试验（Napoleon test）：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。
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内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS）：患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。 然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。
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MRI
MRI序列、斜冠状位、斜矢状位、轴位。
PS：肩袖撕裂90%都为冈上肌撕裂。
1、斜冠状位
定位：平行于冈上肌及肱骨
观察：肩袖
观察冈上肌腱的最佳位置
2、斜矢状位
定位：垂直于冈上肌/斜冠状位
观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、肩锁关节、喙肩韧带：再次观察肩袖。
观察肩峰形态的最佳位置
3、轴位
显示关节盂唇、盂肱韧带、关节软骨、肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌、小圆肌。
观察关节盂唇及肱二头肌腱、肩胛下肌的最佳位置。
肩袖
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冈上肌腱损伤MRI表现：肌腱增厚、信号升高（所有脉冲序列）。
肌腱缺损，肌腱回缩；部分或贯穿全层的高信号。
全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩。
肩峰撞击综合征
相关解剖––––“第二肩关节”
喙肩弓
肩峰下滑囊––––“关节腔”
肩袖
肱骨大结节
类似于“杵臼关节”
喙肩弓––––臼窝
肱骨大结节––––髁状突
肩峰下滑囊––––关节囊
正常：肱骨大结节与肩峰之间的间隙为7～14mm。
外展上举时喙肩弓与肩袖会有轻度接触（60°～120°）。
肩关节撞击综合征
原发性撞击征
继发性撞击征
喙突下撞击征
内在撞击征
1、原发性撞击征––––肩峰下撞击综合征
内因型：肩峰下间隙内结构增大、增多，包括肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚。
外因型：外因导致肩峰下间隙变小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成。
2、继发性撞击征
盂肱关节不稳
肱骨头发生位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓发生碰撞。
3、喙突下撞击征
喙突与肱骨头或小结节发生撞击
前屈90°内收肩关节或外展90°内旋肩关节
4、内在撞击征
肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后上部发生撞击。
肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。
病 因
1、内在原因：
肩袖退变增厚、损伤
钙盐沉积
肩峰下滑囊增厚
2、外在原因
肩峰骨赘形成
肩锁关节下表面骨赘突出
外部因素–肩峰形态异常
Bigliani等研究了140例尸体标本
冈上肌出口位：
一型为平坦型，17%
二型为弧型，43%
三型为钩型，39%，其中70%都存在肩袖损伤。
客观分类–肩峰角
定义：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线所构成的夹角。
Toivonen和Coworkers建议测量“肩峰角”
一型肩峰：0°～12°
二型肩峰：13°～27°
三型肩峰：大于27°
结论：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖损伤
肩峰倾斜角
定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成。
Neer和Poppen发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都可以通过撞击致肩袖损伤。
Aoki和Coworkers：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正常人小。
小于35°易撞击
外侧肩峰角
定义：由冠状位上肩峰下表面和肩盂上下缘的连线构成。
肩峰下间隙的骨性距离
Flatow等测量发现：
肩峰–肱骨头最短距离的正常值为1.0～1.5cm
若小于10mm，考虑存在狭窄
若小于5mm，考虑存在严重的肩袖损伤
外部原因–肩锁关节下缘骨赘
内在因素
内因为主导
肩袖的退行性改变
是撞击征的主要原发因素
临床表现
肩痛：以肩峰周围为主，外展上举过程中明显，伴夜间痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱断裂时可出现持续疼痛和静息痛。
患肢无力，活动受限，继发冻结肩。
体格检查–撞击试验
Neer征
Hawkins–Kennedy试验
疼痛弧（painful arc）
Jobe试验（empty can ）
内旋抗阻负荷试验（internal rotation resistance tests）鉴别内撞击征与经典的出口撞击征。
Gerber喙突下撞击试验
1、Neer征
2、Hawkins-Kennedy试验
3、painfularc
Flatow等研究发现：
肩关节平面做外展上举时，肱骨与肩峰的间隙逐渐变窄，在上举60°～120°时两者之间最接近。
仅肩峰前部会在上举过程中与肱骨发生碰撞。
4、Jobe Test / empty can
5、internalrotation resistance tests
6、Gerber喙突下撞击试验
冈上肌出口位–肩胛骨轴位片
影像检查–MRI表现
肩峰形态异常
肩峰下滑囊炎
冈上肌腱损伤
肱二头肌肌腱炎等
斜矢状位
定位：垂直于冈上肌/斜冠状位
观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、 肩峰下间隙（包括肩袖、肩峰下滑囊）、肩锁关节、喙肩韧带。
观察肩峰形态的最佳位置
斜矢状位–肩峰形态
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