针刀治疗腰椎间盘突出症—

1、治疗原则

运用针刀整体松解腰部软组织在腰部弓弦结合部的粘连、瘢痕、挛缩（点）；辅以手法，松解腰部各弦（线）之间的粘连、瘢痕、挛缩；同时佐以康复理疗、药物治疗，促进局部血液循环和新陈代谢以恢复腰段弓弦力学解剖系统的力平衡。从而为腰段弓弦在冠状面、水平面、矢状面上所形成的立体网络状的力平衡失调创造自我修复条件。

治疗

针刀治疗

1. 第1次针刀施“回”字形针刀整体松解术

“回”字形针刀整体松解术适用于L3～L4、L4～L5、L5～S1的腰椎间盘突出症、腰椎间盘脱出症、多发性腰椎管狭窄症及腰椎骨性关节炎的治疗。如为L3～L4椎间盘突出症，椎管内外口松解为L3～L4、L4～L5间隙，如为L4～L5、L5～S1椎间盘突出症，椎管内外口松解为L4～L5、L5～S1间隙。腰部的整体松解包括L3～L5棘上韧带、棘间韧带;左右L3～L5横突松解，胸腰筋膜的松解，髂腰韧带的松解，在骶正中嵴上和两侧骶骨后面竖脊肌起点的松解以及L4～L5、L5～S1两侧黄韧带松解。

从各个松解点的分布上看，很像“回”字形状。棘上韧带点、棘间韧带点、左右L3～L5腰椎横突点、骶正中嵴上和两侧骶骨后面竖脊肌起点的连线共同围成“回”字外面的“口”，而两侧4点黄韧带松解点的连线围成“回”字中间的“口”，故将腰部的针刀整体松解术称为“回”字形针刀松解术。这种术式不仅是腰椎间盘突出症针刀松解的基础术式，也是腰椎管狭窄症的针刀整体松解的基础术式，只是在治疗腰椎管狭窄症时，椎管内松解的部位有所不同。下面从每个松解点阐述“回”字形针刀整体松解术的针刀操作方法。

（1）体位

①俯卧位，腹部置棉垫，使腰椎前屈缩小。适用于一般患者。

②俯卧位，在治疗床上进行骨盆大剂量牵引，牵引重量为50～60kg，目的是使腰椎小关节距离拉大，棘突间隙增宽，便于针刀操作。牵引5分钟后进行针刀治疗。适用于肥胖患者或者腰椎间隙狭窄的患者。

（2）体表定位 L3、L4、L5棘突及棘间，L3、L4、L5横突，骶正中嵴及骶骨后面，L3～L4或L4～L5、L5～S1黄韧带。

（3）消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。

（4）麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。

（5）刀具 Ⅰ型4号直形针刀。

（6）操作方法

①L3、L4、L5棘上韧带及棘间韧带松解，以第2腰椎为例加以介绍。从棘突顶点进针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达棘突骨面，在骨面上纵疏横剥3刀，范围0.5cm，然后，贴骨面向棘突两侧分别用提插刀法切割3刀，以松解两侧棘肌的粘连、瘢痕，深度0.5cm。其他棘突松解方法与此相同。

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第2支针刀松解棘间韧带，以松解L2～L3棘间韧带为例。两侧髂嵴连线最高点与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向上即到L3～L4棘突间隙，在此定位，从L4棘突上缘进针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达棘突骨面，调转刀口线90°，沿L4棘突上缘用提插刀法切割3刀，深度0.5cm。其他棘间韧带松解方法与此相同。②针刀松解横突部的粘连和瘢痕横突松解包括横突尖部的松解和横突上下缘的松解以及横突根部的松解。横突尖部主要松解竖脊肌、腰方肌及胸腰筋膜在横突尖部的粘连和瘢痕，横突上下缘主要松解横突间韧带与横突的粘连瘢痕。以L3横突为例。针刀操作方法参照第3腰椎横突综合征针刀操作方法。

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③针刀松解黄韧带黄韧带为连结相邻两椎板间的韧带，左右各一，由黄色弹力纤维组织组成，坚韧而富有弹性，协助围成椎管。黄韧带有限制脊柱过度前屈并维持脊柱于直立姿势的作用。在后正中线上，左右黄韧带之间存在1～2mm的黄韧带间隙，偶尔有薄膜相连，即后正中线上是没有黄韧带的，或者只有很薄的黄韧带，所以在此处做椎管内松解，要找到突破黄韧带的落空感较困难。因此，做椎管内松解，不在后正中线上定位，而是在后正中线旁开1cm处定位。若针刀切破黄韧带时，可感觉到明显的落空感。

以松解L4～L5椎管内口为例。摸准L4～L5棘突间隙，从间隙中点旁开1cm定位。刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体向内，与矢状轴呈20°角。针刀经皮肤、皮下组织、胸腰筋膜浅层、竖脊肌，当刺到有韧性感时，即达黄韧带。稍提针刀，寻找到L5椎板上缘，调转刀口线90°，在L5椎板上缘切开部分黄韧带。当有明显落空感时，停止进针刀。其他节段黄韧带松解与此相同。

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④髂腰韧带起点与止点松解（参照髂腰韧带损伤的针刀松解方法）

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⑤竖脊肌起点松解

a.第1支针刀松解竖脊肌骶正中嵴起点两侧髂嵴连线最高点与后正中线的交点为第4腰椎棘突，向下摸清楚L5棘突顶点，顺L5棘突沿脊柱纵轴在后正中线上向下摸到的骨突部即为骶正中嵴，在此定位，从骶正中嵴顶点进针刀，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达骶正中嵴骨面，在骨面上纵疏横剥3刀，范围0.5cm，然后，贴骨面向骶正中嵴两侧分别用提插刀法切割3刀，深度0.5cm。

b.第2、3支针刀松解竖脊肌在髂后上棘的起点分别在两侧髂后上棘定位，刀口线与脊柱纵轴平行，针刀经皮肤、皮下组织，直达骨面，在骨面上纵疏横剥3刀，范围0.5cm。

⑥术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。

（7）注意事项

①“回”字形针刀整体松解术的第1步是要求定位准确，特别是腰椎棘突的定位十分重要，因为棘突定位直接关系到椎间隙的定位和横突的定位。所以若棘突定位错误，将直接影响疗效。如果摸不清腰椎棘突，可先在电视透视下将棘突定位后，再做针刀松解。

②横突的定位:棘突中点向水平线方向旁开3cm，针刀体与皮肤垂直进针刀，针刀均落在横突骨面，再向外移动刀刃，即能准确找到横突尖，此法简单实用，定位准确。

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