文章来源:中华结核和呼吸杂志, 2015,38(04): 245-248
作者：宋勇 刘亚芳
一、Fleischner协会推荐指南的更新及与ACCP指南相关部分的比较
2013年Fleischner协会指南对实性肺结节的管理并没有太多更新，只增加了对亚实性肺部结节的随访建议。首先，更新的Fleischner协会指南将亚实性肺结节分为肺实质结构的纯磨玻璃样结节(GGN)和伴有实性成分的部分实性结节(部分实性的GGN)，这与ACCP指南相似，只是ACCP指南明确指出，部分实性肺结节是指那些实性成分在50%以上的磨玻璃影。其次Fleischner协会指南建议，部分实性结节应测量肺结节固体成分的含量，使用结节实性和磨玻璃样成分的横断面平均值来确定结节大小，而ACCP指南则主张将结节的总体积大小纳入考虑范围。当然，笔者认为每例患者均是一个独立的个体，就像ACCP指南和Fleischner协会指南在制定随访建议时将其分为低风险(包括很少的吸烟史或无吸烟史，以及其他危险因素)和高风险(包括吸烟或有其他危险因素史)区别对待一样，在临床工作中对于患者肺部结节的良恶性的预测不能仅考虑结节的大小，而应该全面综合分析患者的临床特点，如患者的年龄、吸烟史、肿瘤史(尤其是肺癌史)、结节的边缘状况、钙化及位置等加以判断。面对性质不同或其他相关情况差异的肺部结节应根据实际情况判断，新的Fleischner协会指南已不再将既往吸烟史作为亚实性结节的危险因素，而继续将其认为是实性结节的危险因素。
孤立的GGN：(1)直径≤5 mm，Fleischner协会指南无随访建议，ACCP也无随访建议，但ACCP指南补充在3个月随访时，如果直径超过10 mm，需活检和(或)手术。(2)直径>5 mm，Fleischner协会指南建议在3个月内进行影像学随访，然后进行3～5年的年度随访；与之相似，ACCP指南指出应进行至少3年的年度随访，且如果随访期间结节增长或出现实性成分，需进行非手术活检或手术切除。由于GGN的生长时间跨度很大，部分结节在随访5年甚至更长时间才发生明显变化。近期文献报道长期稳定的肺部磨玻璃样病变中59%可能为肺癌，另外肺单个腺癌伴多发磨玻璃结节不应视为隐匿性T4或M1a，通过切除主要肿瘤和楔形切除可手术的磨玻璃结节有助于延长患者的生存时间。笔者在临床实践中也处理过一些随访时间>6年的结节发现明显变化且手术确诊为肺腺癌的病例。因此这类患者应根据实际情况将随访时间进一步延长，这样可以避免在随访结束后出现进展或转移的可能，并且即使发现实体瘤周围存在磨玻璃样结节也应该积极对待，从而给患者带来更大的生存获益。
孤立的部分实性肺结节：(1)Fleischner协会指南对实性部分≤5 mm的部分实性结节未特别提及，但指出如结节为肿瘤，考虑其为极低侵袭性的腺癌，手术切除后5年的无病生存率(DFS)接近100%。对于实性部分>5 mm的部分实性结节则建议3个月时随访。当PET/CT上显示部分实性结节的实性部分>10 mm时，除非该结节已经被其他更准确方式证实为良性病变(例如穿刺、手术病理等)，否则通常情况下应首先考虑恶性病变。如果结节的实性部分持续存在且≥5 mm，应行活检或手术切除。(2) ACCP指南主张将结节的总体积大小纳入考虑范围，对于结节直径≤8 mm的部分实性结节建议在3、12及24个月时随访，再进行1～3年的年度随访。如果随访期间结节增长，需考虑手术切除，而不是非手术活检。结节直径>8 mm的则应在3个月时随访，如果结节持续存在，需考虑行PET检查、非手术活检和(或)手术切除。如果发现时结节直径>15 mm，直接进行PET检查、非手术活检和(或)手术切除。笔者认为将结节体积纳入评估标准比二维技术判断更准确，值得重视和探索，但这取决于CT扫描后的图像重建和软件技术，因此呼吁有条件的医院影像科和临床科室密切合作，开展研究和验证工作，同样也可以很好地服务于患者。
多发性肺结节：根据Fleischner协会指南的建议，对于多发性纯GGN，如果其直径均<5 mm，可考虑在发现的第2年和第4年时进行CT扫描随访。当存在多发的GGN且无明显主病灶时，如果GGN的直径>5 mm，则应在发现后的第3个月进行初次CT随访，再继以至少3年的年度CT随访。而ACCP目前还没有针对多发性肺结节管理的明确建议，只提到应谨慎对待多发肺结节的每个独立结节，可行PET扫描进一步评估，而不能武断假定额外的结节是转移灶或良性病变，除非证实是多发转移灶，否则应积极对待及处理。由于生活方式和环境因素的影响以及CT技术的发展，肺部多发结节的发生率在我国近年来明显增加，笔者认为对于肺部多发结节应采取审慎的态度，对多发结节中最大结节直径<8 mm的患者，因为阳性率低以及经济因素等原因，尽量避免将PET/CT作为进一步评估的手段，这一点在我国更应该注意。
二、关于实性肺结节推荐指南的更新
2013版ACCP指南关于肺部直径<8 mm的亚厘米小结节的随访时间的间隔与2007版ACCP指南以及2005版Fleischner协会指南基本相同，均指出对于直径<4 mm的实性结节，在充分告知的情况下不建议随访；直径为4～6 mm的实性结节，当无肺癌风险时两者均建议在第12个月时随访；而当有肺癌风险时建议6～12个月随访，然后在18和24个月时分别随访；对于直径为6～8 mm的实性结节，均表示若无肺癌风险应在6和12个月时随访，最后一次应在18～24个月时随访，若有肺癌风险则在3～6个月时随访，然后在9～12个月时随访，如果无变化，最后一次应在24个月时随访。
关于8～30 mm的实性结节2013版ACCP指南建议，若恶性概率<5%则建议CT进行随访；若恶性概率在5%～65%时应行PET评估，当无或低度摄取时应进行CT随访或非手术活检，若中度或高度摄取则应进行非手术活检或手术治疗；当具有高度恶性概率(>65%)时应行PET检查分期，无转移时进行手术治疗、立体定向放射治疗或射频消融治疗，有转移时在活检后行放疗或化疗。2007版ACCP指南指出，对于直径在8～30 mm的性质不定的孤立性肺结节(SPN)，建议至少在第3、6、12和24个月行CT检查。而2005版的Fleischner协会指南指出，无论高、低风险患者均应于3、9及24个月时随访，可以采用增强CT或PET/CT。其实ACCP和Fleischner协会指南均不提倡将低剂量CT(LDCT)扫描作为肺结节影像学随访的方法，但为了减少患者的辐射暴露，将其用作一种随访方法也可考虑。笔者认为LDCT作为筛查方法有一定优势，但作为一种随访方法在不同的医院和不同CT机器上可能会产生不同的结果，也应该根据患者的一般情况综合的有所选择的进行，如对于存在重度吸烟且戒烟不满15年、年龄>45岁的男性患者可选择每年1次的LDCT筛查。
三、其他关于肺部结节良恶性评定的研究
Fleischner协会指南和ACCP指南均利用肺结节的直径作为其在CT影像上的测量指标，但在开展了更大规模的前瞻性研究后，结节体积分析可能会取代结节直径成为其更常用的测量指标。因为大部分结节常表现为圆形或类圆形，当结节体积增大1倍时，直径通常增加26%。因此判定一个肺部结节的生长速度时体积倍增时间(指结节体积增加1倍所需要的时间)是一个很好的指标。当倍增时间≥600 d时肺癌的概率为0.8%，400～600 d时为4.0%，≤400 d时为9.9%，由于亚实性结节的实行部分很小且难以测量其体积，因此体积倍增时间通常不适用于亚实性结节，延时性肺腺癌的体积倍增时间可长达1346 d。肺部磨玻璃样结节的随访过程似乎更为复杂，但这并不意味着磨玻璃样结节比实性结节少见。有关肺部结节管理的指南均表明，若随访过程中肺部结节表现稳定则根据其肿瘤的风险高低决定继续随访抑或终止随访，然而也有研究表示稳定无变化的肺部磨玻璃样病变极有可能是肺癌，并且75%的经手术切除的肺部磨玻璃样结节都存在着EGFR、K–Ras、ALK、HER2的突变，没有突变的肿瘤生长速度缓慢，且恶性度低。因此在稳定的磨玻璃样结节的随访过程中仍需结合患者的个体化特点及临床医师的经验进行决策。当然肺部结节的良恶性判断离不开标志物的参与，应用血液或其他无创性获得的标本如呼出的气体对诊断性标志物进行评估，有助于确定毫米级结节的性质，或有助于对筛查结果阴性的受试者进行判断，目前具有应用潜力的判断肺癌发生风险的生物标志包括微RNA和表面活性蛋白B，但其生物学效应与经济学效应方面还需要进一步的评估。近年来我国学者在肺部结节的诊治和研究中做了一些有益的探索，如白春学教授团队建立的物联网技术在肺部结节诊治中应用具有良好的临床推广和应用价值。
四、结语
肺部结节的检出率升高是一个全球性的问题，但肺部结节的良性率却>90%，其他以结节为表现的疾病有肺结核、球孢子菌病、组织胞浆菌病、错构瘤、肺脓肿及隐球菌病等。近年来，随着经济的发展，环境污染对肺癌的发生过程的影响也越来越引起人们的重视，尽管如此，吸烟仍然是肺癌发病最为重要的病因之一。对于肺结节的评估和判断仍面临一些困难，笔者根据自己粗浅的认识建议：(1)谨慎鉴别、建议果断，笔者不建议对肺部结节不加选择地一概给予抗感染治疗作为鉴别诊断的策略，因为大多数偶然发现的肺部结节都不是肺部感染。应该对大多数肺部结节患者给予明确的随访和诊治建议，这样可以最大程度减少延迟诊断或误诊的风险，减轻患者的心理负担；(2)充分考虑危险因素，判断肺部结节的良恶性时应该充分考虑危险因素，如吸烟史、肿瘤个人和家族史，慢阻肺病史以及职业暴露等因素，可提高确诊率；(3)采用多技术平台帮助诊断，尽可能将多种技术平台联合应用，如影像学、血液标志物检测和介入肺脏病学技术，如X线透视引导下的带有引导套管的支气管内超声检查(endobronchial ultrasonography with guide sheath，EBUS–GS)、电磁导航气管镜系统(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)等应用于肺部结节的诊断，可明显提高诊断率；(4)建立科学和规范的评估模型随访策略，提高良恶性鉴别的成功率，使恶性结节患者尽早获得治疗，同时避免良性结节患者接受过度治疗。诊断肺部结节时应遵循指南的建议，但在不同国家，甚至同一国家的不同地区肺癌的发生率不相同，因此讨论和推出适合中国国情的诊治专家共识(或指南)显得十分重要，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌联盟讨论制定的中国肺部结节诊治共识将会在肺部结节的评估随访和诊治临床实践中发挥重要作用。
参考文献（略）
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