火神门医案选编丨第2期丨

心功能衰竭、肺栓塞、糖尿病案

【初诊】2018年8月23日诊

【既往史】患者王某某，男，73岁，高血压病、糖尿病、高脂血症、左心肥大、心房颤动、肺栓塞史。半年前因心悸、水肿在协和医院住院诊治，诊断为心功能衰竭4级，不能控制，逐步加重。建议心脏移植，等候心源而来中医治疗。查：心功能~射血分数20%，超敏肌钙蛋白I~654pg/ml，BNP19836pg/ml，糖化血红蛋白6.8%，UA586umol/L，Scr260umol/L，eGFR45%......

【刻诊】重病容，端坐呼吸，咳嗽咳痰，心悸水肿，小便不利，大便干，不畅。

【舌象】舌质淡胖暗紫，舌苔白滑。

【脉象】脉沉，紧迟滞结代。

【处方】人参五苓散加丹参饮加桃核承气

附片60g（先煎2小时），生晒参30g，玄参50g，丹参75g，生白术50g，赤芍50g，桂枝30g，茯苓皮50g，泽泻30g，猪苓20g，桃仁30g，枳实25g，青皮25g，生姜45g，炙甘草10g。       ——七剂（每剂煎200mlx3袋）

【二诊】2018年8月30日诊

【刻诊】服药一周，自第二天起大便3-5次，非常通畅；小便量增加，水肿消退明显，精神大为好转，可稍寐。

【舌脉】如前。

【处方】人参五苓散加丹参饮加桃核承气加二甲复脉

附片60g（先煎2小时），鹿角50g（先煎30分钟），水牛角30g（先煎30分钟），太子参30g，生晒参30g，丹参75g，玄参50g，生白术50g，赤芍50g，桂枝30g，茯苓皮50g，泽泻30g，猪苓20g，桃仁30g，枳实25g，青皮25g，生姜45g，炙甘草10g。      ——   十四剂（每剂煎200mlx3袋）

【三诊】2018年10月8日诊

【刻诊】上方加减服药30余付，诸症减，已经可以自行步行就诊。复查：心功能~射血分数38%，BNP8254pg/ml，糖化血红蛋白5.6%，UA415umol/L，Scr109umol/L，eGFR77%......症见：生活自理，精神可，仍有房颤心悸但减轻，稍微浮肿，大便日2次，通畅。

【舌象】舌质淡胖暗紫，舌苔薄白滑。

【脉象】脉沉紧迟滞。

【处方】人参五苓散加丹参饮加桃核承气加二甲复脉

附片75g（先煎2小时），鹿角50g（先煎30分钟），水牛角30g（先煎30分钟），太子参30g，生晒参30g，丹参75g，玄参50g，生白术50g，赤芍30g，桂枝30g，茯神45g，泽泻30g，猪苓20g，桃仁30g，枳实25g，青皮25g，生姜45g，炙甘草10g。         ——   十四剂（每剂煎200mlx3袋）

【四诊】2019年1月7日诊

【刻诊】上方加减服用3月余，症情稳定。年前复查：心功能~射血分数42%，BNP6740pg/ml......食眠均可，大便2次，通畅，房颤减轻。

【舌象】舌质淡胖暗紫，舌苔薄白滑中厚。

【脉象】脉沉紧迟滞稍弦。

【处方】人参五苓散加丹参饮加桃核承气加三甲复脉

附片75g（先煎2小时），鹿角50g（先煎30分钟），水牛角30g（先煎30分钟），龟甲30g（先煎30分钟），太子参45g，生晒参30g，玄参50g，丹参75g，生白术50g，赤芍30g，桂枝30g，茯神45g，泽泻30g，猪苓20g，桃仁30g，枳实25g，青皮25g，生姜45g，炙甘草10g。         ——   十四剂（每剂煎200mlx3袋）

【五诊】2019年2月18日诊

【刻诊】感染新冠肺炎，发热一天。用王献民师父新冠肺炎轻症方原方，一剂热退而平，五剂剂尽而愈。继续服用前方加减。

【处方】人参五苓散加丹参饮加桃核承气加三甲复脉加星夏

附片75g（先煎2小时），鹿角50g（先煎30分钟），水牛角30g（先煎30分钟），龟甲30g（先煎30分钟），太子参45g，玄参50g，丹参75g，生晒参30g，生白术50g，赤芍30g，桂枝30g，茯神45g，泽泻30g，猪苓20g，桃仁30g，枳实25g，青皮25g，生姜45g，姜半夏25g，制天南星30g，炙甘草10g。         ——   十四剂（每剂煎200mlx3袋）

【六诊】2019年7月10日诊

【刻诊】上方加减治疗半年余，等候心源中，西药逐步减少。复查：心功能~射血分数45%，BNP6356pg/ml，生化正常......协和医院主管医生建议可以暂缓准备心脏移植；食眠均可，大便2次，通畅，房颤减轻。

【舌象】舌质淡胖暗紫，舌苔薄白滑中厚。

【脉象】脉沉紧迟稍弦劲。

【处方】乌附法加减

附片75g（先煎2小时），制川乌20g（先煎2小时），鹿角50g（先煎30分钟），水牛角30g（先煎30分钟），龟甲30g（先煎30分钟），太子参45g，生晒参30g，丹参75g，玄参50g，赤芍30g，桂枝30g，茯神45g，生白术50g，泽泻30g，猪苓20g，桃仁30g，枳实25g，青皮25g，生姜45g，姜半夏25g，制天南星30g，炒蜂房10g，当归30g，杜仲45g，降香15g，苏木20g，炙甘草10g。              ——   十四剂（每剂煎200mlx3袋）

【七诊】2023年12月12日诊

【刻诊】上方加减用药4年，后面有时候加扶阳肾气丸，中医治疗基本没有中断，每半年全面复查一次，一切均可，只是BNP在3000上下，生活如常人。

【按语】难治性心力衰竭是指症状持续存在且对各种治疗，包括严格的卧床休息、限制饮食、强心、利尿及血管扩张剂等反应较差的充血性心力衰竭，是心脏终末期的表现，经常会间断地出现严重的急性心衰，主要表现为急性肺水肿，反复发作的呼吸困难甚至出现泡沫样痰为主要表现。心衰在治疗上主要通过改善症状，在终末期的心衰患者，应利用利尿剂、强心药物来减轻心脏负荷，增强心肌的收缩力，在急性期则主要通过呼吸机等支持措施，来帮助患者渡过难关。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“血不利则为水，名曰血分”，原为经闭水肿而言，但实际上说明了血病致水之普遍机理，也就是心衰水肿的机理。“问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”

血分：后世多有解释，都停留在脏腑层面，认为是淤血，如尤在泾注云：“曰血分者，谓虽病于水，而实出淤血也”， 指出了血瘀可以致使水肿病。其实是张仲景在此提出了血分病的概念，是超越了《伤寒论》中六经病的范畴，也就是说血分病如果按照六经病辨证治疗，是难以取得满意的效果的。这正是火神门张师反复强调在我们扶阳罗盘中的血分病。如果从这个角度来理解，心功能衰竭这个病就不是少阴病或者厥阴病，而是更深层次的血分病。王师的鹿角片法和乌附法次第使用，结合枢转通利，使邪去而正安，很显然的发展了血分病的理论和实践。

本病例由于高血压病、房颤、肺栓塞、心脏扩大等等以致发展为心衰终末期，病情凶险。一诊本可选择甘遂、泽漆更加对症，后选择五苓散法是便宜行事。

【医师简介】余大鹏（1965～），火神中医门诊部主任医师。世界华人协会国医分会授予“华中火神”荣誉称号，世界华人协会首届火神杯“一级勋章”大奖获得者。湖北省中医院内科主任医师，从事中医临床和科研工作近四十年，主持和参加国家中医药管理局、湖北省科委、湖北省卫生厅等各级科研项目10项，出版和发表学术专著及论文30余部（篇）。

精研中医经典，深刻领会扶阳理论，能够灵活、熟练运用中医经方和扶阳理论治疗中医内科疑难杂症，如：阳浮于外之惊悸怔忡、咳嗽上气喘促、汗证、皮肤病等，阳陷于下之遗精、肾虚腰痛、肾虚带证等；其他如呼吸系统疾病、心脑血管系统疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、失眠、冠心病；各种代谢性疾病如高血压、糖尿病、高脂血、痛风等；妇科不孕症、月经病、习惯性流产、痛经、绝经前后诸症、痤疮、黄褐斑、多囊卵巢、子宫肌瘤、妇科炎症、子宫内膜异位症等。