范玲，首都医科大学附属北京妇产医院，主任医师、教授、围产医学部主任、院长助理，并担任中华医学会妇产科专业委员和中华医学会围产医学分会委员。在高危妊娠及产科疑难并发症的诊治、产科危重症的救治方面有丰富的经验，擅长难产的处理、妊娠期糖尿病、早产、前置胎盘和胎盘早剥等产科并发症的处理。
今天和大家讨论一下孕早期保胎孕激素补充的相关问题。关于这个问题一直在扩大化，存在过度诊断治疗的趋势。2015年1月由中华医学会生殖医学分会、围产医学分会和计划生育学分会联合发表了关于孕早期黄体支持与孕激素补充的专家共识。该共识对于黄体酮在体内的分泌情况以及对机体的作用、补充的时机有详细的说明。
大家都知道黄体酮对机体尤其是怀孕的作用。首先，随着月经周期变化，在排卵后逐渐增多，使子宫内膜由增生期进入分泌期，为孕卵着床做好准备；其次，对于子宫平滑肌有直接的抑制作用，在孕早期为安胎的作用；其次，孕激素可诱导体内封闭抗体的产生，而封闭抗体可通过免疫调节起到一定的安胎作用，对于复发性流产的孕妇有确切的作用；最后，孕激素可以促进体内一氧化氮的形成，而一氧化氮为血管的舒张因子，可以使子宫动脉扩张、增加血流量，从而起到安胎的作用。
从免疫角度来看，当孕卵种植在滋养层后，滋养叶细胞被激活，在母胎界面上，孕激素受体被激活，产生大量的封闭抗体，减少胎儿体内的抗体成分，这样就可以减少母体与胎儿的不耐受。封闭抗体在孕7-8周开始增加，孕37周左右达到高峰，随后下降，这样在整个孕期从免疫角度来看使妊娠得以维持。另外这其中还有Th1和Th2细胞的作用，当Th1细胞增加时可能会增加不良妊娠的机率，因此要使体内的Th2细胞增加，也就是Th1与Th2的比值下降，这样就可以维持正常的妊娠。另外，孕激素可以促进体内一氧化氮的形成，扩张子宫动脉从而增加血流量，改善妊娠结局。子宫动脉血流是通过测量波动指数来衡量，正常情况下在心动周期中子宫动脉的血流是相当丰富的，复发性流产患者可测到收缩期血流正常，但在舒张早期血流有断，后面亦不丰富。如波动指数增加则表示子宫动脉的阻力增加，血流则会减少，反之亦然。复发性流产的患者子宫动脉血流的阻力则是增加的。
关于流产的原因有很多，60%以上是由于染色体问题，妊娠胚胎未发育好，则要经历自然淘汰的过程，没有保留的意义。另外严重的病毒感染，严重营养缺乏等都会导致流产或胎儿停止发育。另外，也有免疫方面的因素以及黄体功能的不足。
临床中我们都会给病人检测hCG和孕酮，无论是否存在出血。孕酮在10周之前由黄体产生，之后开始由胎盘产生，12周后黄体不起作用，全由胎盘产生。孕早期孕激素是一种脉冲式分泌，在6-10周，尤其7、8、9周可达到相当低，最低5，最高40。而我们临床中经常检测出的值为十几，大家会认为这是异常，但由于其为脉冲式分泌，最低可达到5，所以孕激素对孕早期评估是否缺乏以及保胎的效果是没有任何意义的。因此共识中明确指出孕早期只推荐检测hCG的水平，以其是否翻倍来评估胚胎发育是否良好，不推荐检测血清孕酮水平。所以对于我们医生来说，不同孕周通过B超可以看到不同的影像，不同的hCG值。5周时约为1000，B超可看到妊娠囊；6周时约为3000，B超课件妊娠囊中有卵黄囊；7周时约为13000，B超可见胎芽、胎心。我们可根据B超所见宫内状况，结合hCG翻倍涨的情况来评估胚胎的发育。一般说来，48小时如增长少于65%，则不良妊娠的风险增加；若翻倍，甚至数倍，则可以预测胚胎良好，则无需检测孕酮水平。
因此合适补充孕激素是一个很重要的问题。不是所有的孕妇都要检测孕酮，因为仅十几的结果，医生认为较低而给予口服孕激素甚至肌注黄体酮。这种过度治疗目前未见不良结果，但几十年后是否存在问题我们不得而知。另外，孕妇半年甚至分娩后数月，肌注部位仍存在红肿、流水，病人相当痛苦，因此我们建议要有针对性的应用孕激素，我认为至少存在以下两种情况：1.有不良孕产史或多次自然流产以及胎儿停止发育病史。从免疫角度增加封闭抗体的水平来调节或者增加一氧化氮水平改善子宫动脉血流，这样我们可以使用孕激素来改善复发性流产患者的妊娠结局。2.孕妇存在阴道出血。因此若无不良孕产史或多次自然流产以及胎停育亦无阴道流血，没有必要所有患者都检测孕酮或给予孕激素的补充。医生不只是眼前保证患者良好的妊娠结局，还需考虑是否对患者远期存在影响。希望我们广大医生在孕早期保胎治疗要遵循共识，有针对性的用药。
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