王庆胜
１． 金匮肾气丸的组成及应用
１． １肾气丸的组成及特点：
肾气丸组成： 干地黄八两， 山茱萸、 山药各四两， 茯苓、 泽泻、 丹皮各三两， 桂枝、 附子各一两。 可以看出， 该方散中有收， 攻补结合， 阴多阳少， 少火生气。 干地黄善能“填骨髓． 长肌肉” （＜神农本草经＞）， 与。 壮元气、 秘精” 的山茱萸合用益肾敛精补养肝阴， 山药“健脾补虚， 滋精固肾” （＜本草正＞），肝脾肾同补， 乙癸同源， 精血互化， 后天促进， 肾精得充， 最终精气互化。 茯苓“最为利水除湿要药”（＜药品化义＞）， 泽泻则可“泻伏水， 去留垢” （＜本草蒙筌＞）． 茯苓、 泽泻利水逐邪． 以助气化． 共奏调补体用之妙。 桂枝、 附子用量合计不过养阴药物的八分之一． 其目的。 不在补火， 而在微微生火， 即生肾气也， 故不日温肾， 而名肾气。 ” （＜医宗金鉴＞）
１． ２肾气丸在仲景书中的应用：
①脚气上人。 ＜金匮要略・中风历节病脉证并治＞。 崔氏八味丸： 治脚气上人， 少腹不仁。 ” 尤在泾在＜金匮要略心典＞本条目下有论： “肾之脉起于足而入于腹。 肾气不治， 湿寒之气随经上人， 聚于少瘦， 为之不仁。 是非祛湿敬寒之裁所可治者， 须以肾气丸补肾中之气， 以为生酣化湿之用也。 ” 以肾气丸补益肾气、 温化水湿。
②肾虚腰痛： ＜血痹虚劳病脉证治＞“虚劳腰痛， 少腹拘急， 小便不利者， 八味肾气丸主之。 ” 肾为左强之官， 技巧出焉， 肾气衰惫， 外府失充， 关门不利， 水液停聚为患， 正如尤在泾言“虚劳之人损伤少阴肾气， 是以腰痛、 少腹拘急、 小便不和， 程氏所谓肾阊动气已损者是矣。 ” 仲景以本方补益肾气， 温化水液， 。 气强则便溺行而少腹拘急亦愈矣， （＜金匮要略直解＞）；
③痰饮病： ＜痰饮病脉证并治＞： “夫短气有微饮， 当从小便去之， 苓桂术甘汤主之， 肾气丸亦主之。 ” 肾为水之根， 胃之关， 关门不利， 聚水而从其类， 发为水肿， 当以肾气丸温通肾气， 符合“病痰饮者当以温药和之” 的治疗大法。
④消渴病饮一溲一： ＜消渴小便不利淋病脉证并治＞“男子消渴， 小便反多， 以饮一斗， 小便一斗， 肾气丸主之。 ” 肾气衰惫． 气化不及州都， 开多合少， 小便反多， 以肾气丸补益肾气， 温行水液。
⑤女子转胞不得溺： 《妇人杂病脉证并治＞“问日： 妇人病饮食如故， 烦热不得卧， 而反倚息者， 何也？师日： 此名转胞不得溺也， 以胞系了戾， 故致此病， 但利小便则愈， 宜肾气丸主之。 ” 膀胱气化不及本乎肾气虚弱， 治病必求于本， 故当振奋肾气， 恢复气化为先。
以上五种病证的共同病机均在肾气虚弱， 气化不利， 开合失司， 通过鼓舞肾气， 恢复气化之职， 共奏异病同治之效。 同时， 在诸病Ｉ临床见症， 鲜有阳虚失于温煦的症候如畏寒肢冷、 小便清长、 溏泻甚或完谷不化者。 这是需要强调的。
１． ３金匮肾气丸的后世演化
自仲景之书出， 便为医方之经， 方书之祖， 为各代医家奉为经典， 垂范后世久矣。 后人师其法， 顺时事， 立新方， 创制了众多在临床上行之有效的方剂， 兹枚举如下：
千金肾气丸： 金匮肾气丸易桂枝为桂心， 增为二两， 附子增为二两， 余同， 治“虚劳不足， 大渴欲饮水， 腰痛， 小腹拘急， 小便不利” 。 （＜千金要方＞）
肘后肾气丸： 用地黄四两， 泽泻附子各一两， 桂二两。 余二两。 （＜肘后备急方＞）
小品八味肾气丸： 用附子三两， 桂心二两， 山茱萸五两， 余同金匮肾气丸。 ＜小品方＞
济生肾气丸： 金匮肾气丸易桂枝为桂心， 加牛膝、 车前子， 用治肾阳不足， 腰重脚肿， 小便不利。＜济生方＞
六味地黄丸： 金匮肾气丸去桂附而成。 治小儿病后阴虚， 肾水不足者。 后世运用凡肾阴不足者皆以此方为基础方加减进退。 （小儿药证直诀＞在六味地黄丸基础上， 后世医家演化出知柏地黄丸、 七昧都气丸、 杞菊地黄丸等方剂。
右归丸： 金匮肾气丸去茯苓、 泽泻、 丹皮（“三泻” ）， 加枸杞、 杜仲、 菟丝子、 当归、 鹿角胶， 桂枝易肉桂， 功专温补肾阳， 用治肾阳不足之神疲气怯、 阳痿、 腰痛、 肢冷等证。 另有右归饮、 左归丸、 左归饮等。＜景岳全书＞
２． 有关金匮肾气丸演变的若干问题及分析
历代医家在沿承仲景学术的过程中各有发挥和补充， 在一定的历史社会条件下， 各有其建树， 共同促进了中医学的发展。 但就维护仲景方剂原貌的出发点而言， 不难看出， 也正是因为一定的历史社会条件的影响， 很多后世医著所记载的仲景方已非原制。 金匮肾气丸为例。
２． １药味改动及比例变化——须明确的问题一
从金匮肾气丸后世演变方的分析中可以看出， 自葛洪、 孙恩邈始， 肾气丸中桂枝已然改作桂心， 并增加了剂量， 在＜和剂局方＞中改为肉桂， 由此彻底改变了金匮肾气丸的功效主治——补益肾气的肾气丸变成了温补肾阳的“八味肾气丸” 、 “金匮肾气丸” （是否可更名为“某某温肾丸” 、 “某某肾阳丸” ）， 而此“肾气” 非彼“肾气” 了。 因为， 药物是方剂的“骨骼” ， 比例是方剂的“灵魂” 。
２． １． １桂枝与桂心、 肉桂
药物的质地、 气味的厚薄、 取材的部位、 采集的时令等对药物的四气五味、 升降沉浮及归经及功效影响很大。 以历代肾气丸中的桂枝（或肉桂、 桂心）即因上述因素， 功效归经有极大的差异。 关于“桂” 的记载最早在《神农本草经》 中， 记载的只有“菌桂” （实为“筒桂” ， 形近而讹）和“牡桂” ， 无桂枝、 肉桂名。 （注： 仲景所用桂枝当源于《神农本草经＞［１））李时珍引张元素云“桂即肉桂， 厚而辛烈，去粗皮用， 其去内外皮者， 即为桂心。 ” 李时珍经考证， 提出“牡桂即木桂也， 薄而味淡， 其最薄者为桂枝。 桂枝味辛、 甘， 气微热， 气味俱薄， 体轻而上行， 浮而升， 阳也。 ” （２】 而对于肉桂， 陶弘景在＜本草经集注＞中提出： “味甘、 辛、 大热， 有毒。 ” （３］“下行， 益火之源” 从这些论述， 桂枝与当时的“牡桂” 较相似， 肉桂应为当时的“筒桂” ， 二者有别。 桂枝取材自枝条， 肉桂取材自主干。 部位、 气味薄厚不同， 功效迥别。 不可简单的认为牡桂即肉桂， 致使桂枝、 肉桂随意互换。 毋庸多言剂量增减。由金匮肾气丸药物的历史演变也正说明， 在继承中医传统文化时， 必须将相关问题放在历史发展的格局中去考察， 以此正本清源， 认识本质， 唯其如此， 才不致“差之毫厘， 谬以千里” 。
２． １． ２附子
关于金匮肾气丸中的附子， 李时珍引戴元礼云“附子无干姜不热， 得甘草则性缓， 得桂则补命门” ， 引张元素云附子“温暖脾胃， 除脾湿肾寒， 补下焦之阳虚” ［４］从具有代表性的戴、 张两位医家的论述可以看出， 至少有很大一部分医家认为附子可温， 可补。 由此可理解为何后世医家为增加金匮肾气丸温阳效果而增加附子的用量。
但就附子是否能“补” ， 又有诸多医家提出了针锋相对的反对意见， 如朱丹溪认为附子在金匮肾气丸中仲景用为“少现向导。 后世以为附子为补药， 误矣。 附子走而不守， 取其健悍走下之性， 以行地黄之滞， 可致远尔。 ” 李时珍亦提出， 附子“辛、 温， 有大毒” ， “非危病人不用， 而补药中少加引导， 其功甚捷。 ” ［４］附子善行经络之寒湿， 用治风湿痹痛， 在肾气丸证， 水湿不化致小便不利、 少腹拘急伴腰痛时， 用少量附子即起到温煦肾气、 气化湿行的疗效。 从另一个侧面， 也正说明金匮肾气丸并非纯补无泻而为攻补兼施之方。 如此， 患者属于单纯肾阳不足之证， 多量使用附子是否有益值得商榷。
２． ２肾的精气阴阳一一须明确的问题二
精气互化学说是中医理论体系之一。 气由精所化， 气化生后， 再演化为阴阳二气。 如＜老子＞日：“道生一， 一生二， 二生三， 三生万物， 万物负阴而抱阳， 冲气以为和。 ” 提出阴阳二气由一气所生， 阴阳二气和谐则为冲和之气， 推动万物的发生、 发展和变化。 中医学借鉴气化学说， 认为脏气分为脏阴和脏阳， 如肾气由肾精所化生． 又根据其生理特点和功能的不同分为肾阴和肾阳。 肾气不足， 气化失司，水液代谢失常， 或为小便不利， 或为小便反多。 金匮肾气丸通过补精化气， 调补肾气之阴阳以复肾气。
关于阴中求阳、 阳中求阴。 后世医家多有将金匮肾气丸作为“阴中求阳” 的代表方。 此说发展自明代著名医家张景岳。 景岳提出： “善补阳者， 必于阴中求阳， 则阳得阴助则生化无穷。 ” 然而欲。 求阳” 必是阳虚见证， 当以补阳为主， 主力补阳， 佐以少量补阴药物， 一来避免温燥伤阴， 又可阴阳互补。才能真正“阴中求阳” 。 这是必须明确的， 其实仍不脱方中药物的比例问题。 中医不传之秘在于量。
３． 结语
综上所述， 可以得出结论。 金匮肾气丸所主治的病证是肾气衰惫， 气化失司， 辩证要点是腰痛、 小便不利。 其体现的治疗原则是补益肾气而非温补肾阳。 后世所演化的肾气丸系列方已非仲师本意。正如名医张山雷所言： “仲师八味， 全为肾气不充， 不能鼓舞真阳， 而小水不利者设法。 ……立方大旨， 无一味不从利水着想。 方名肾气所重在一个气字。 故桂附极轻。 不过借其和煦， 吹嘘肾中真阳。使溺道得以畅通。 ” 可谓要言不烦。
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