小荷健康

基本信息

女，52岁

疾病类型

心律失常（心房颤动）

治疗医院

宜章县人民医院（非三甲）

治疗方案

予胺碘酮复律，酒石酸美托洛尔控制心率

治疗周期

住院治疗5天，终身随访

治疗效果

出院时患者精神良好，无胸闷心悸，活动后无不适，夜间入睡可。查体心肺查体无异常，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。随访1年未见复发

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）

一、初识患者

这是一位五十几岁的中年女性患者，看上去精神萎靡、面色憔悴。我详细询问患者病情后得知，原来患者于9小时前在无明显诱因下突然出现心悸，呈持续性，伴胸闷不适，以整个胸前区为主，无持续性胸痛及出冷汗等现象，无黑蒙及晕厥，无肢体活动障碍，休息后无缓解，于是来我院就诊。我给她初步查体：双肺查体未见异常。心率188次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。心电图示：心房颤动（图1）。以“心律失常”收入我科。

图1 心电图结果

二、患者的治疗过程

患者体格检查见心率188次/分，且心律不齐，第一心音强弱不等，这是房颤的典型表现，于是完善十二导联心电图，提示：快速型心房颤动，与患者的临床表现及查体结果相符合。患者既往无高血压、冠心病病史，为了明确房颤的病因，入院后完善相关检查，B型脑钠肽、肌钙蛋白、心肌酶、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、凝血常规未见异常。B型脑钠肽为心功能不全的敏感指标，结合患者无劳累性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等表现，肺部听诊无异常，可以排除心衰；患者有胸闷不适感，肌钙蛋白正常，可以排除心肌梗死。房颤患者很容易在心房形成血栓，血栓离开心脏后通过循环系统可以造成各个器官的梗死，最严重的就是脑栓塞。因此，完善心脏彩超示：各房室大小正常，房室隔连续，室壁不厚，运动协调；各瓣膜成分可，启闭可；主动脉瓣轻度返流（Vmax：2.5m/s），左室舒张功能减退。

综合以上检查，可以明确房颤的诊断。根据房颤危险分层决定是否有抗凝指征，CHA2DS2-VASc积分：1分，HAS-BLED出血评分：0分，由于患者房颤为48h内初次发作，治疗上首选药物复律，首选胺碘酮，经药物复律后，复测心电图提示：窦性心律（图2）。继予酒石酸美托洛尔控制心率。经治疗后，患者精神良好，无胸闷心悸，活动后无不适，夜间入睡可。查体：双肺查体无异常。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤，心界无扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。。

图2 复律后心电图

三、患者在治疗中注意事项

1.定期监测心率，如出现心率小于55次/分，停用美托洛尔，及时于心血管科门诊调整用药方案；

2.饮食宜清淡，多吃有益于心脏的食物，如鱼类、水果、蔬菜等，规律运动，避免跌倒及受伤；

3.规律服药，定期复诊，终身随访，如房颤反复发作，必要时可考虑于上级医院进一步行射频消融术治疗。

四、患者的治疗效果

出院时，患者精神良好，无胸闷心悸，活动后无不适，夜间入睡可。查体：双肺查体无异常。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤，心界无扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。出院后规律服药，定期复诊，随访1年，未见复发。

五、医生感悟

心房颤动简称房颤，是临床常见的心律失常之一。正常人的心脏受到来自右心房的窦房结的调控，下一级的房室结接收到上级的信号后逐级传导，最后心室接收信号后产生收缩，泵出血液，维持血液循环的运行。而房颤的患者，由于窦房结不能发放信号，导致右心房内的其他“参谋”各自发号施令，最高指挥中心内部乱成一团，在心电图上就表现为P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的f波，频率在350-600次/分。房颤时的心室率取决于房室结的功能是否正常，如果房室结发出指令后能够正常下达，则心电图表现为快速型心室率，临床表现则是心跳快而不规整，心音强弱不等；如果指令传导受阻，心电图表现为不同程度的传导阻滞。

房颤的病因有很多，主要是心脏本身的疾病，常见病因有：高血压、冠心病、风湿性心瓣膜病、肺源性心脏病、先天性心脏病、性疾病、甲亢、预激综合征。房颤的治疗首先是消除病因，积极治疗原发性心脏病才容易在房颤转复后长期维持，可通过药物复律或电复律使房颤转为窦性心律，不管是药物复律还是电复律后，都需要长期控制心室率。房颤最严重的并发症就是血栓栓塞，当房颤持续时间超过48小时，血液在心房内滞留时间过长，容易导致血液凝固形成血栓。因此，转复为正常心律前需要抗凝治疗。符合抗凝指征的房颤患者需要长期服用抗凝药，降低栓塞和卒中发生的风险，但由于抗凝药的使用会增加出血风险，因此患者需要及时关注有无皮下瘀点、瘀斑、黑便等出血症状，并定期于心血管科门诊复诊。

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