剖宫产后淋漓不尽小心瘢痕缺损形成

导读：剖宫产术后下身流血滴哒滴哒，淋漓不净，可能是子宫切口瘢痕部位缺损形成。

有些女性在剖宫产手术之后非月经期断断续续的有血从阴道流出，尽管不一定很多，但还是蛮干扰正常生活、影响心情，有时候还会伴有性交后出血增多、痛经等。可千万不要不当回事，这可能是子宫切口部位没有长好，在切口处形成一个与宫腔相通的「小坑坑」，我们把这个「小坑坑」称为剖宫产术后的切口（瘢痕）缺损、缺陷或憩室。

切口处比较深的「小坑坑」

MRI 下切口部位的「小坑坑」——瘢痕缺损 / 憩室

那么，引起瘢痕缺损的常见原因有哪些？缺损形成后会有哪些临床表现？如何诊断？瘢痕缺损有哪些危害？有哪些治疗方法？如何去避免或减少瘢痕缺损的形成？本文为你拨云见雾，揭开谜团！

定义

剖宫产术后子宫瘢痕缺损（Previous Cesarean Scar Defect，PCSD）是指在子宫下段剖宫产术后的子宫切口处形成一个与宫腔相通的凹陷或憩室，由于凹陷或憩室的活瓣作用而阻碍了经血的引流，积聚于憩室内，导致经期延长、淋漓不尽、经间期阴道流血、性交后流血，甚至不孕、痛经等，憩室内的子宫内膜组织出现与官腔内膜发育不同步的现象，亦可导致异常阴道流血。

病因/诱因

任何干扰子宫切口愈合的因素：

1. 子宫后位：可使子宫切口张力增加，在愈合过程中造成切口上下缘间的机械牵拉，致切口愈合不良，形成切口瘢痕缺损；

2. 剖宫产术前官缩持续 5 h 以上、宫口扩张 ≥ 5 cm、使用缩宫素；

3. 切口位置：位置过高可同时在切口中出现宫体和宫颈组织，出现上缘短且厚，下缘薄且长，切口上下缘张力不同；位置过低可导致周围组织血供减少，导致组织缺血、坏死，切口不良愈合；

4. 缝合技术：单层缝合较双层缝合处更容易出现薄弱环节，导致切口处缺损形成；缝合过密亦可导致切口部位血供减少，造成缺血坏死而形成潜在腔隙；

5. 切口处子宫内膜异位症：复的内膜剥脱、流血使该处张力增高，形成缺损；

6. 咳嗽、便秘、呕吐及宫腔异物排出受阻：均可导致宫腔压力升高，切口处向外膨出；

7. 各种导致或诱发切口感染的因素：生殖道炎症、手术时间长、术后抗生素应用不佳、手术时间长、术中失血量多、胎膜早破、产程延滞；

8. 再次剖宫产距上次时间少于 2～3 年：原瘢痕未愈合好，血供差，易形成死腔；

9. 全身性因素：低蛋白血症、水肿、合并其他基础病变。

临床表现

1. 月经淋漓不尽：持续 1～2 周以上；

2. 性交后阴道流血或原有出血增加；

3. 痛经；

4. 慢性盆腔痛；

5. 瘢痕部位妊娠。

危害

1. 持续阴道流血导致生殖道感染，影响女性生活质量；

2. 痛经及慢性盆腔痛影响正常生活及工作；

3. 瘢痕部位妊娠可导致子宫破裂，增加产后出血风险，升高孕产妇死亡率；

4. 继发性不孕：残存的经血影响精子穿透宫颈粘液、缺损部位受精卵着床致发育失败。

继发性不孕——瘢痕缺损 / 憩室异常出血导致受精卵种植失败

诊断

1. 病史：剖宫产术后、有诱发切口愈合不良危险因素；

2. 临床表现：持续阴道流血、性交后流血、痛经；

3. 鉴别诊断：月经周期不规则；宫内节育器；已知的与剖宫产手术无关的、包括子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增殖症、子宫内膜癌等引起的异常阴道流血。

4. 辅助检查：

（1）阴道超声：子宫矢状面见子宫下段切口处黏膜层欠平整，肌层回声部分或全部缺损，不规则的液性暗区与宫腔相连，与浆膜层靠近；

阴超下见瘢痕缺损

（2）宫腔镜：可见切口缺损 / 憩室形成，缺损内可见暗褐色黏液或积血滞留；局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布，镜下见到子宫下段前壁切口处下缘的纤维组织形成「活瓣」，多数情况镜下可见凹陷内有陈旧积血可确诊；

宫腔镜下见陈旧性积血灶

（3）MRI：缺损部位子宫内膜及肌层不连续，肌层部分或全部缺损；

MRI 见瘢痕缺损灶（红色箭头所指）

（4）子宫输卵管碘油造影（HSG）: 通过宫腔内造影剂与宫壁的对比观察是否有造影剂渗入肌层以及渗入的深度、形状，可摄片观察；

HSG 见瘢痕缺损灶（红色箭头所指）

（5）宫腔声学造影术（SHG）：将无菌生理盐水注入宫腔，充分分离子宫内膜后行阴道超声检查，可观察缺损形态。

治疗

1、保守治疗：主要是针对症状较轻的患者行药物对症治疗，常用的药物有抗炎、止痛、激素治疗药物。常用人工周期或口服避孕药治疗 3～6 个周期。可起到减少经量、防治生殖道感染、避孕和推迟再次妊娠的作用。

2、手术治疗：适用于保守治疗不佳，或病变加重者。根据病情的严重程度选用不同方案。

（1）宫腔镜：适用于保守治疗欠佳的轻度患者，通过切除或烧灼局部凹陷的憩室内膜及囊壁，摧毁具有分泌功能的内膜腺体；同时切除并修整凹陷下缘组织，除去微管道，使经血无法积蓄，达到「诊治一体」的目的。

宫腔镜下瘢痕缺损的诊断与治疗：a. 宫腔镜下见瘢痕缺损出血部位的血管分布情况；b. 瘢痕缺损部位的陈旧性出血点；c. 宫腔镜下切除瘢痕缺损；d. 瘢痕缺损切除术后

（2）阴式手术：适用于宫腔镜下瘢痕切除欠佳者。经阴道前穹隆进人膀胱宫颈间隙，打开前腹膜，进入腹腔，在探针指引下切开瘢痕至宫腔内，切除薄弱处瘢痕组织，吸管清除血液及凝血块，在探针指引下间断缝合切口。

切除薄弱处瘢痕组织，剪短缝合肌层切开、连续缝合阴道切口

（3）腹腔镜手术：适用于各种情况下的瘢痕缺损，可通过腹腔镜下切口瘢痕切除重新缝合子宫切口前壁，减少创面对盆腹腔的刺激，可减少盆腹腔粘连，与开腹手术比较有术后恢复快等优点。但该法对术者要求较高，不适宜在基层开展。

腹腔镜下切除瘢痕部位憩室全过程及切除后

（4）开腹手术：多用于较为严重的瘢痕缺损、上述三种术式无法治疗的重度患者，或受医疗条件和技术受限者。通过切除瘢痕憩室组织，重新缝合子宫切口。由于风险及创伤较大，且效果欠佳，不到万不得已较少使用此法。

预防

严格把握剖宫产指征，对于不可避免的剖宫产术，做好术中缝合，积极预防感染，有合并症的患者要在围手术期要积极治疗基础疾病。

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编辑：高瑞秋

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