冈上肌损伤

北京汉章针刀医学研究院

 冈上肌损伤

冈上肌损伤常因肩痛,背痛等症状而被误诊,一般方法治疗难以见效。针刀治疗适用于陈旧性冈上肌损伤。损伤一个月后,即为陈旧性。病程愈长,治疗效果愈明显。

局部解剖

冈上肌是肩部诸肌中较小的一块,揭开皮肤、皮下组织和斜方肌,可见冈上肌。此肌起于冈上窝,向外行于喙肩弓之下,以扁阔的肌腱止于肱骨大结节最上分骨面上(把大结节骨面分为上、中、下三分)。冈上肌的作用是使臂外展。冈上肌是肩关节外展活动开始15°的发动者,因此它对肩关节的主动运动有特殊意义。冈上肌受肩胛上神经(C_)支配。肩脚上神经是臂丛上干的分支,行向后外侧,在肩胛横韧带下方经过肩胛切迹入冈上窝,再绕肩胛颈至冈下窝,支配冈上肌和冈下肌。该神经通过肩胛切迹的体表投影点,位于肩胛上角外侧5.2cm,肩峰端内侧 6.2cm 及肩胛冈上缘前方 3.9cm。其神经末梢的分布紧贴骨面,故肌损伤粘连时,疼痛很剧烈。

病因病理

冈上肌常因摔跤,抬重物或其他体力劳动,上肢突然猛力外展而损伤。严重者冈上肌腱可断裂。急性损伤后或慢性劳损致冈上肌少量出血、渗出、机化。日久,伤处粘连、挛缩、结疤。

另外,当肩关节外展至 90°左右的范围时,冈上肌与肩峰喙肩韧带磨擦,更易造成积累性损伤,继而水肿,粘连,甚至造成肩关节外展受限。

临床表现与诊断

1.有急性外伤史或有慢性积累性损伤史。

2.多发于 50-60 岁中老年人,体力劳动者多见。

3.肩外侧疼痛,肱骨大结节或肩峰下压痛。

4.肩关节外展活动受限,主动外展时症状加重。余各方向运动均不受影响。

5.当肩关节外展至60-120°时,可引起肩部疼痛,再上举则疼痛缓解,是本病的特征。

6.病程长者,可见冈上肌萎缩。

7X光片有时可见到冈上肌钙化表现。针刀治疗

1.体位:俯卧位、侧卧位或坐位稍低头。

2.体表标志:

①肩峰。为肩部外侧的最高骨点，可沿肩上部皮肤向外侧滑动扪摸即可触到。从另一角度说，肩峰是肩胛冈向外侧延续的终端和最高点,覆盖着大结节,沿肩胛冈向外扪摸,其最外端即是。其肩峰长男4.8cm,女4.1cm,因肩峰上面没有肌肉跨越,故位于皮下,易于扪及。

②肱骨大结节。肩峰下外方肩部最外的骨点为肱骨大结节。

3.定点(见图 2):

①肱骨大结节压痛点。

②冈上窝压痛点。此处的痛点多在肩胛切迹的两侧骨突上,或肩胛切迹与冈盂切迹之间,如距离较远,可定 1-3 点。

4.皮肤常规消毒,戴手套,铺无菌巾,行针刀术。

5.针刀操作:

①在肱骨大结节压痛点处施术:肱骨大结节位于肩关节外侧缘的后上方。刀口线与上肢纵轴平行,针刀体与上肢呈135°角剌入,深度达骨面。调转刀口线与冈上肌纤维平行,先纵行疏通,再横行剥离数刀。

②在冈上窝施术:令患肢自然下垂放于大腿上。刀口线与冈上肌纤维平行,针刀体与背部皮面垂直剌入,深度达骨面。先纵行疏通,后横行剥离。若痛点面积较大，可将针刀提至皮下，将针刀体与背部皮面呈45°角，沿肌纤维垂直方向移动0.5cm再刺至骨面，先纵行疏通，再横行剥离。若痛点分散,其他定点仍按上述方法操作,刀下有松动感后出针刀。

术毕,针刀口无菌敷料覆盖,固定。

6.手法操作:病人端坐位,双臂外展伸平,医生将双手放于上臂上,病人做臂外展,对抗医生手的下压,重复二、三次即可。

注意事项

冈上窝下面为肩胛骨面，针刀施术应无任何危险。但冈上窝骨面较冈下窝小得多,且肌肉和皮下组织丰厚，往往不易清晰触及骨面,因而在定点时如有误，定于冈上窝前上方，则有可能剌入胸膜顶，造成气胸，很是凶险。应熟悉解剖,仔细扪摸骨点,不摸清骨点,不能定点,以避免失误。

附:胸膜顶的解剖

胸膜顶是覆盖在肿尖部的壁胸膜。从前面看,呈园顶状凸出于胸廓上口而位于颈根部,又称颈胸膜。胸膜顶及肺尖一般高出第一肋前端(即第1肋软骨)约3~4cm，在后方则平第1肋颈。胸膜顶和肺尖的表面投影是:由胸锁关节点和锁骨内、中1/3交界点两点间向上做一弧线该弧线的最高点在锁骨内1/3段中点上方约2.5cm处。这一弓弦状区域，无骨骼遮盖，而只有软组织覆盖的肺尖部裸露区。其胸膜顶的毗邻如下:胸膜顶上面有胸膜上纤维膜(Sibson韧带)，张于第七颈椎横突前缘和第一肋骨内侧缘之间。胸膜顶后上方在第1肋颈处与星状节贴邻;后方为第1-2肋骨,并与胸交感干上端相连。前方有锁骨下动脉第1-2段及其分支。前外侧为前斜角肌。外上侧为臂丛的下干。右侧胸膜顶的内侧为头臂干;左侧胸膜顶内侧为颈总动脉。左胸膜顶的前方还有胸导管的终末段。