近年来，颈椎病的发病率逐年增高，发病年龄越来越年轻化，降低了患者的生活工作质量，并影响了躯体心理健康。而大量临床实践证实，中医推拿手法作为首选治疗，其疗效可靠。中医手法治疗从古至今历史源远流长，现今还形成众多手法流派。如以北京孙树椿老师为代表的颈椎旋转类整骨手法，又如以上海詹红生老师为代表的颈椎仰卧位拔伸整复手法，以上海沈国权老师为代表的颈椎短杠杆微调手法等等。各家流派的治疗手法各有特色，但其实整骨手法治疗颈椎病的关键机理和手法适应症还是相通的。上海石氏伤科经过大量临床实践证实，脊柱慢性病损病因病机主要是——筋骨失和、骨错缝筋出槽、气血不通三者相互影响。其中，“骨错缝筋出槽”是颈椎整骨手法的最佳适应症，其既包括了结构异常，也包含了功能异常。那么，如何针对“骨错缝筋出槽”开展临床评估呢？本期，来自上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心的张明才博士，就《颈椎整骨手法的适应症选择与禁忌发现》为题，向大家详细介绍颈椎骨错缝筋出槽临床评估方案和原则，并佐以多例典型病例直观说明手法治疗的禁忌症，与各位交流警勉。通过前期研究和临床实践，我们从颈椎“关节结构异常”和“关节功能异常”两个方面归纳总结出颈椎“骨错缝筋出槽”的临床评价方法。（一）结构异常评估包括关节静态触诊和影像测量两个方面：1．静态触诊：侧重于对关节解剖位置的评价。即通过对骨突排列、筋结、压痛点等体表的触诊来初步判断关节、肌腱的位置关系异常情况。在颈段脊柱可以通过静态触诊棘突序列、横突序列、关节突序列等排列情况，实现对颈椎“骨错缝筋出槽”的结构异常评价。
2．影像学评估：体表静态触诊仅能粗略判断关节结构有无异常，如需进一步明确关节有无异常及异常情况‚还需要借助关节的影像学检查。观测内容包括：
①开口正位：Ｃ2棘突投影与枕骨大孔中线共线与否；齿状突轴线与枕骨大孔中线共线与否；寰椎两侧块到枕骨大孔中线距离是否相等。
②正侧位：棘突投影中心与枕骨大孔中线共线与否；椎弓根投影中心与枕骨大孔中线距离是否相等；寰椎后结节到枕骨后结节距离与到Ｃ2棘突上缘距离是否相等；颈椎生理曲度；椎间隙狭窄；椎体台阶样改变。
③双斜位：上下关节突关节对位是否对齐；颈椎间孔大小。
（二）功能异常评估则包括椎间松动度和序列活动度两个方面：椎间松动度包括前后向、左右侧向和左右旋转；序列活动度则包括前屈后伸、左右侧屈和左右旋转。
在临床实践中，一定要综合上述所及的患者症状体征、动静态触诊、序列活动度和影像检查综合判断患者是否存在颈椎骨错缝筋出槽。
了解了以上评估方法后，我们还需要掌握“定性、定位、定向”的三定评估原则。
①颈痛：可表现为僵滞、困重、酸楚、疼痛的任何一种；部位可涉及颈枕、耳后、颞部、头顶、前额、面部、颈肩、肩背、肩臂、缺盆等一处或多处。②颈部活动不利：可表现为屈伸、侧屈、旋转等一个或多个方向的主动活动受限。③兼症：有／无伴自主感觉头晕或头痛、单或双侧肢体放射痛或麻、胸闷心慌等兼症（排除其他内科疾患）。④压痛：通过“手摸心会”的触诊检查，可发现一个或多个压痛点，部位可涉及上述颈痛部位，包括项背部正中线、棘突旁侧线、竖脊肌线；关节突关节側线、枕骨下缘横线、胸锁乳突肌斜线、冈上区（从项根开始，向外横向移动触诊至肩峰）、肩胛区（从肩胛骨内上角开始，沿着肩胛骨内缘向下至肩胛骨下角，再沿着肩胛骨外缘向上至小圆肌出口处）。⑤椎体序列松动度异常：采用动态触诊发现一或多个节段椎体序列的前后或侧向或旋转松动度异常。⑥望诊异常：从颈部整体上观察是否有左右侧屈畸形，或者旋转畸形？颈椎生理弧度是否有异常改变？两侧胸锁乳突肌和颈椎两侧肌肉组织紧张度是否一致？⑦影像学表现异常：开口位片：左右寰齿侧间隙不对称、左右寰枢关节间隙不对称；正位片：棘突偏歪或排列不共线；侧位片：颈椎曲度异常、椎间隙狭窄；双斜位：关节突关节位置关系异常或关节突关节位置异常导致椎间孔狭窄。一般符合前5项，参考⑥、⑦两项即可判定是否存在颈椎骨错缝筋出槽。
定位评估主要按照上段颈椎、中段颈椎和下段颈椎来划分。
①症状以颈枕和头面部为主；
②多见颈部旋转不利；
③触诊相应部位1、2颈椎部位可见压痛和松动度异常；
④影像学检查开口位提示相应部位一或多项异常。
▲左图为正常情况，中图的右侧寰齿关节间隙明显小于左侧，右图则表现出左右寰齿关节间隙明显不对称，右侧明显小于左侧。
①症状以颈肩背部疼痛、上肢及手部为主；
②多见颈部侧屈、旋转、屈伸不利；
③触诊相应部位（第3-5颈椎）可见压痛和关节终末感增强；
④影像学检查相应部位（第3-5颈椎）一或多项异常。
③触诊相应部位（第6-7颈椎及第1、2胸椎）可见压痛和关节终末感增强；④影像学检查相应部位（第6-7颈椎及第1、2胸椎）至少1项异常定位。定向评估需要根据触诊和影像学检查结果，明确椎体骨错缝的具体情况，是左右旋转、平移、倾仰、左右侧摆中哪一种的情况？是单一错缝还是复合错缝？②除外颈椎结核、肿瘤、创伤、骨折、脱位、先天畸形等；③椎动静态触诊发现‚某节或多节椎体的前后或侧向或旋转松动度异常‚并伴相应椎体横突或关节突压痛；⑤Ｘ线摄片提示：开口位片示齿状突偏歪、左右寰枢关节间隙不对称‚正位片示棘突偏歪或排列不共线‚侧位片示椎间隙狭窄‚双斜位片示关节突关节位置关系异常或关节突关节位置异常导致椎间孔狭窄。颈椎“骨错缝筋出槽”的诊断充分条件为：①＋②＋③＋④‚且同时具备⑤中相应一点或多点Ｘ线摄片异常；或①＋②＋③‚且同时具备⑤中相应一点或多点Ｘ线摄片异常；或①＋②＋④，且同时具备⑤中相应一点或多点Ｘ线摄片异常。 目前，手法操作不仅仅在被用在临床医院，个体诊所、盲人推拿，甚至是理发店、洗浴中心、美容院都有在应用手法。那么，手法操作的安全性如何呢？颈椎整骨手法的禁忌症与并发症有哪些？如何预防治疗并发症？让我们带着这些问题下期再见！
