作者：厦门大学附属中山医院麻醉科：柴彬
吉林大学第一医院二部麻醉科进修医生：张晓娜
指导老师：厦门大学附属中山医院麻醉科：马保新
超声引导坐骨神经阻滞是可视化时代麻醉科老师的基本技能，在我们科室，腘窝上坐骨神经阻滞和大转子与坐骨结节水平坐骨神经阻滞是大家最常用的方法，当然还有骶旁坐骨神经阻滞，这是更近端的坐骨神经阻滞，这三种坐骨神经阻滞入路对体位有一定要求，即患者在侧卧位时比较容易操作，而临床上某些患者股骨远端骨折做了胫骨结节骨牵引，或者胫腓骨骨折做了跟骨骨牵引，患者无法侧身或翻身困难，此时前路坐骨神经阻滞因为平卧位即可操作，可以解决临床实实在在的问题，深受超声引导区域阻滞者的喜爱。但前路坐骨神经阻滞因为解剖复杂，位置很深，超声显像差，某些老师因为临床操作次数少，对于深部阻滞不能很好地把控，临床操作困难重重，以至于明明知道这个技术好，却只能望而却步（可远观而不可亵玩焉），从而限制了该技术在临床的推广普及。
我最早接触超声引导的前路坐骨神经阻滞，是2014年第二届百花齐放超声引导区域阻滞比赛，张宇医生展示了上海六院麻醉科在超声引导区域阻滞方面的强大改良创新实力，视频制作也很精良，反复看了十几遍，非常过瘾。
对于股骨小转子水平的前路坐骨神经阻滞，我自己在患者身上实践了几次，瘦小的患者还能看的清楚，肥胖患者特别是腿粗的患者很难辨识前路坐骨神经的超声图像，让我也很受打击，但该技术对于胫、腓骨骨折的患者实在是太好用了，几乎是量身定做，无可替代。当然有的老师说可以尝试超声引导外侧入路的坐骨神经阻滞，迄今为止，外侧入路坐骨神经阻滞我也仅仅停留在超声识别的阶段，临床操作难度很大，且最好有神经刺激仪引发坐骨神经支配区域的肌肉颤动，因为难度很大，图像识别困难，操作起来怕有感染风险，个人对外侧入路坐骨神经阻滞几乎没有尝试。平心而论，本人对临床技术还是一碗水端平，不褒不贬为好，存在即合理，超声引导外侧入路坐骨神经阻滞的科普可以看这篇推文： https://c.m.163.com/news/a/FT1J100D0514TE1K.html?from=wap_redirect&spss=adap_pc&referFrom=&spssid=799e30aa695b5190953250153b27b818&spsw=1&isFromH5Share=article
超声引导前路坐骨神经阻滞的科普少之又少，当然也有做的非常不错的同道把自己的视频发出来，比如2017年武汉同济医院麻醉科柯希建医生的超声引导前路坐骨神经阻滞视频，也是非常的赏心悦目，可圈可点：
作为视频教学，把做的最好的、最清晰的视频发布出来，让大家有范本可以参考学习，是非常不错的，而实际临床操作过程中，不可能每个患者的前路坐骨神经图像都这么清晰，而不太清晰的前路坐骨神经阻滞，如何来识别，如何来阻滞，如何来检验药液是否包绕坐骨神经，仍然是我们亟待要解决的问题。我们在临床实践过程中，通过大量的超声引导前路坐骨神经阻滞病例，同时也为了方便临床教学，总结了1个方法来巧识前路坐骨神经，我给这个前路坐骨神经的识别方法称之为“平底锅征”，就是红太狼经常拿来揍灰太狼的那个平底锅。
核心技术解读：前路坐骨神经，周围解剖复杂，与其把大量精力浪费在辨识周围结构上，不如抓住重点，化繁为简，直击要害，如果大脑内存不够用，忽略大收肌和股二头肌，就找半腱肌和靠近股骨的坐骨神经，这两个结构在一堆肌肉包围之中，就像鸡群里的鹤，卓然独立，超然绝世。“平底锅征”在我们临床教学中屡试不爽，可以让小白在短时间掌握坐骨神经的辨识，因为是深部阻滞，需要大量病例来提高操作的熟练度。这个“平底锅征”的图像非常容易辨识，亮亮的坐骨神经就是平底锅的锅把（锅柄），而椭圆的半腱肌对应着平底锅的锅底，这个图像出现于绝大多数患者（扫查平面大腿内侧中上1/3附近），稳定性和可重复性极佳，其实我们也没有变什么戏法，周围解剖结构本来如此，正如北京朝阳医院王云教授所说：对解剖结构的再认识就是创新（本段为科普的核心内容）。
前路坐骨神经探头放置位置的特殊性，让我们从另外一个角度来审视前路坐骨神经，横看成岭侧成峰，远近高低各不同，从另外一种视角看解剖，可能有新的发现和不一样的风景。当然，绝对的事情是不存在的，解剖也会有变异，对于某些特殊情况，比如局部血肿的厉害，解剖结构界限不清，此时短轴入路坐骨神经可能辨识不清，大家不要着急，我们有备选方案（planB），就是长轴识别前路坐骨神经，长轴入路坐骨神经识别相对容易，如果某些患者短轴入路不容易识别和操作，可以尝试长轴入路坐骨神经阻滞。
既然科普，还是把一些细节交代一下，阻滞前准备：
探头：低频凸阵探头（2-5 MHz），体重80kg的患者预期扫查深度为10cm左右。
患者体位：患者仰卧位，患侧下肢呈性感蛙腿姿势（大腿外旋和膝盖弯曲）。
穿刺针：采用10cm及以上的短斜面神经阻滞针（好马配好鞍，此处深部阻滞推荐神经阻滞增强显影针）。
药物：0.2-0.5%罗哌卡因20-30ml，0.2-0.3%镇痛浓度，0.4-0.5%麻醉浓度
前路坐骨神经阻滞因为超声探头放置的位置是大腿根部内侧（我们习惯在大腿中上1/3，股骨小转子足侧），距离腹沟股皱褶10cm左右的距离，对应的解剖如下图：
前路坐骨神经阻滞的难点之一是周围解剖结构识别困难，对于此处的解剖识别，要抓大头，放小头，抓西瓜，扔芝麻，千万不能面面俱到，面面俱到的结果往往是胡子眉毛一把抓，抓不到重点，当然此部位神经阻滞时要注意股动静脉和股深动静脉，一定要避开。
患者体位摆放，呈性感的蛙腿姿势（大腿外旋和膝盖弯曲），穿刺针可以位于凸阵探头内侧，也可以外侧，重点是避开血管，直达坐骨神经
患者体位摆放，呈性感的蛙腿姿势（大腿外旋和膝盖弯曲），穿刺针可以位于凸阵探头内侧，也可以外侧，重点是避开血管，直达坐骨神经
因为穿刺位置较深，除了对超声成像质量有一定要求外，带增强显影的神经阻滞针也是保证针尖清晰显像的利器，二者缺一不可，既然患者无法选择，只能内强技术，但外在的装备一定要OK。阻滞成功的标准还是一如既往的甜甜圈征，尽可能让药物完全包裹坐骨神经。
短轴入路坐骨神经阻滞结束后，我们一般会把超声探头长轴放置，看一下坐骨神经长轴的头尾扩散情况，药液是否在坐骨神经表面完全包绕，这个也很重要，可以让观摩的老师心服口服。
短轴入路注完药物以后长轴入路观察药物扩散情况，药液沿着坐骨神经表面长轴头尾扩散，长轴前路坐骨神经的三明治图像，即坐骨神经是亮亮的高回声结缔组织，而坐骨神经浅层/深层都是低回声的肌肉，类似三明治
当然，对于某些患者，短轴入路的前路坐骨神经实在是找不到，或者显示不清，自己也相当为难，可以先尝试前路长轴扫查坐骨神经，甚至可以直接实施前路长轴坐骨神经阻滞，进针点位于尾侧，向头侧进针。
前路近端坐骨神经阻滞后患者的皮肤、肌肉，骨骼感觉减退平面（红色区域），骨科下肢手术，因为大部分都要上止血带，我们科室常规选择腹沟股韧带上髂筋膜间隙阻滞+股骨大转子水平坐骨神经阻滞，特殊患者选择腹沟股韧带上髂筋膜间隙阻滞+前路坐骨神经阻滞
好了，讲了那么多，还是看一下几个临床案例，好的技术一定是为临床服务的，而且有临床绝佳的适应症，下面骨折患者临床很多见，大家可以在预先排除骨折是否导致坐骨神经损伤的情况下实施前路坐骨神经阻滞。
股骨中下段骨折的患者，胫骨结节打克氏针骨牵引
股骨骨折三维重建，有图有真相
胫腓骨骨折患者，或者做了胫腓骨外固定架的患者，都可以尝试超声引导前路坐骨神经阻滞
对于超声引导前路坐骨神经阻滞，要尽可能贴着坐骨神经表面注射药物，同时又不能进针过深导致坐骨神经损伤，我们常用的方法是注射前水分离技术，看一下药物注射的准确位置，这个非常重要，不会水分离技术的麻醉医生不是一个好的区域阻滞医生。超声引导前路坐骨神经阻滞，在临床普及率远远没有后路坐骨神经阻滞高，这个技术本身就不容易掌握，基于此我们的科普给出“平底锅征”解决方案和万金油的前路坐骨神经长轴阻滞方案，希望可以在临床上助大家一臂之力，科普最大的作用是解决临床实际问题，我们不来虚的，只教干货，但创新的同时机遇、风险共存，个人能力有限，有不妥或者不对的地方请各位战友及时指出，大家共同进步，说不上传道授业解惑，只是个人经验的无私分享，小镇做题家，自娱自乐而已，个人一小步，大家一大步。
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