北京中医医院皮肤科
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讲者介绍
蔡景龙：
医疗美容门诊部院长；中国中西医结合学会医学美容瘢痕美容整形专家分会主任委员；中国医促会整形美容外科分会瘢痕修复协作组组长；中国整形美容协会瘢痕医学分会、抗衰老分会和科普专家委员会副会长，瘢痕防治科普专家委员会主任委员；原山东大学齐鲁医院和第二医院科主任、教授、博导；原中国医学科学院整形外科医院科主任、教授、博导。
1965.9生于山东，1986.7工作至今34年。1997年破格晋升副教授，2001年破格晋升教授，任整形外科博导。
主要从事瘢痕和瘢痕疙瘩防治研究，主持完成国家自然科学基金课题3项，北京市和山东省科研课题各1项，发表学术论文200余篇，主编《现代瘢痕学》等5部瘢痕学专著，参编《整形外科学》等著作20余部，指导了50名博士和硕士研究生，获省部级成果奖10余次。率先提出了“瘢痕防治动态综合疗法”、“瘢痕疙瘩发生的肿瘤源性学说”等学术观点。
本文根据蔡景龙在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。
瘢痕与瘢痕疙瘩的治疗现状和误区
GENIUS
第三个误区是没有重视瘢痕的早期治疗，我们要克服瘢痕早期治疗单纯外用药物的一个治疗观念，好像瘢痕早期外用的药物就是瘢痕的早期治疗了，这个观念显然是不对的。瘢痕的早期治疗是国际国内专家的共识。有句话叫作“预防胜于治疗”，这个专家共识也说预防瘢痕增生比治疗更有效。预防的最好时期是瘢痕未成熟的时期。瘢痕的预防也称为早期治疗。现在多数说是瘢痕的早期治疗，实际上就是瘢痕的预防，主要是指创面上皮化以后到瘢痕成熟之间采取的一些预防瘢痕增生的措施，尽量达到去除或减轻瘢痕增生的目的。预防的方法，包括瘢痕形成前和瘢痕形成期间这样的两个阶段。瘢痕形成前，以手术为例的话，主要是做好手术适应症、手术方法的选择，做好无菌、无创、无张力、无死腔、无异物和适当的方法来治疗瘢痕，来治疗病变，避免瘢痕的形成。瘢痕形成期的预防主要是指创面愈合到瘢痕形成之间所采取的措施。常规的方法是药物、硅凝胶制剂的外用和加压疗法，因为药物和硅凝胶外用，弹力带弹力加压疗法，这些措施容易被患者所接受，但从疗效来讲，很难以彻底控制瘢痕的增生，是个辅助的治疗方法。对瘢痕的早期治疗，目前更加重视的是早期促进创面愈合，避免创面的感染，应用一些创面修复的药物，留有创面的时候尽快促进创面的愈合。第二要重视点阵激光的运用，改进创面愈合的过程，来提高创面修复的质量。第三，在瘢痕疙瘩的高发部位要重视放射治疗的应用，早期可以运用浅层放射治疗，预防瘢痕的发生。第四要重视微等离子体的应用，它也可以改变创面的愈合的过程。第五，要重视药物口服和促进药物外用吸收方法的应用。第六要重视下减张治疗，避免和减轻瘢痕的形成。
这个病例是个两岁的儿童，伤后一个月的时候可以看到烫伤的创面，瘢痕开始红印高起出现增生，这时候采用了点阵激光和595染料激光及得宝松药物的导入，可以看到治疗一次，三个月复查以后瘢痕得到了显著的控制，说明了早期治疗的价值。
这是一个22岁男性，全身烧伤后瘢痕4个月，按照刚才的介绍，4个月正是瘢痕增生高起比较明显的时候，在这个时候对于患者皮肤浅层放射治疗，瘢痕的药物注射治疗为主的方法进行治疗。3个月复查可以看到瘢痕的增生得到了显著的控制，这也是早期综合方案治疗瘢痕，预防瘢痕增生，非常有效的案例。也提醒我们瘢痕的早期治疗，不让瘢痕长出来的价值和意义是非常大的。
不靠情绪表达自己
CONFIDENCE
自信的人
第四个误区，没有接受疤痕疙瘩应当早期治疗，没有接受以手术为主的综合治疗方案治疗疤痕疙瘩，没有克服瘢痕疙瘩手术后复发率高，不能手术，瘢痕疙瘩没有特效治疗方法而不需要早期治疗的这样一个误区。对于瘢痕疙瘩的手术治疗，过去很长一段时间，都是认为瘢痕疙瘩手术后复发率较高，复发以后长得比原来更快，范围更大，所以医学界不太主张对瘢痕疙瘩进行手术治疗。这一认识到现在，还有很多医师还是这么认识。事实上这个认识造成了很多患者失去了早期治疗的机会，造成了后期瘢痕疙瘩更加难治疗的局面。现在的认识，瘢痕疙瘩应当尽早的治疗，要尽早采用手术切除加放射治疗和瘢痕的药物注射治疗加放射治疗为主的综合治疗方案，需强调的是因手术后其复发率较高，应当避免单纯手术治疗，一定要在有预防瘢痕疙瘩术后复发措施的情况下才能进行手术治疗。现在把单纯手术治疗切除瘢痕疙瘩，可以列为瘢痕疙瘩手术治疗的禁忌症，因为术后复发率太高了，所以早期主张手术治疗，但要有手术后预防复发的措施才能进行手术治疗。
这个案例也是痤疮引起的下颌部的疤痕疙瘩。这样在早期进行手术切除加放射治疗的方法，所以术后两年随访效果是很不错的。因为瘢痕面积小，治疗方法手术比较容易，术后放射治疗预防复发，所以临床效果还是很好的。
这也是一个瘢痕疙瘩早期，采用手术加放射治疗的案例，术后6年的随访，基本上在一米的距离，不仔细看，就看不太出来了。所以这样早期治疗瘢痕疙瘩的方法简单，远期效果都还是比较好的。
这个患者是扎耳孔，所形成的耳垂巨大瘢痕疙瘩，对他的治疗采用了部分切除，部分采用药物注射治疗以防复发。术后10年的时候，看到耳垂恢复到完全正常的状态，一方面说明了机体有巨大的修复能力，另一方面也说明了瘢痕疙瘩治疗，药物注射也是一个预防术后复发的方法，远期效果还是不错的。
这是一个63岁的女性，胸前的瘢痕疙瘩40年，伴有痒疼不适，出现反复破溃两年。对于这种伴有溃疡的瘢痕疙瘩，一定要采用手术切除治疗，术后配合浅放射治疗，才能彻底的祛除瘢痕疙瘩的病变，才能治愈溃疡。如果不手术的话，瘢痕疙瘩它会继续溃烂，患者还是很难医好的。
这是手术中切除瘢痕疙瘩的情况，所以一定要把溃疡和瘢痕疙瘩切除，利用皮肤的松动性，然后进行分层减张缝合，来关闭创面。
这是治疗后半年、两年半的随访情况。瘢痕外观上得到改善，瘢痕溃疡没再复发，为患者解除了痛苦。
这是痤疮引起的胸部巨大的瘢痕疙瘩，对他进行了大部分手术切除，部分修补，术后配合着放射治疗，20个月随访效果还是很不错的。
这个患者是胸部瘢痕疙瘩20多年，下面这个疤痕疙瘩出现反复的破溃，对他的治疗，也采用了手术切除加放射治疗的方法，所以术后3个月，刀口恢复是相当理想的，到现在大概有1年的时间了，没有复发，也说明了他远期效果也是不错的。
这是颈部也是痤疮引起的，大面积的多发的瘢痕疙瘩，部分已经融合成片，对他的治疗还是相当困难的。对他的治疗采用了分次手术切除加放射治疗的方法，大家可以看到，两次手术切除，去掉了大部分瘢痕疙瘩的面积，最后有几个小的没有去掉，这术后6年的随访。一个女孩子6年以后，做手术的部位已经恢复的比较理想了，没做手术的这些部位瘢痕疙瘩还是存在，还在增生，也证实了手术切除加放射治疗是治疗这种复杂疑难瘢痕疙瘩的一个比较好的方法。
GENIUS
保持热爱
第五个误区是没有接受采用放射疗法防治瘢痕，没有克服放射治疗副作用大，仅用于瘢痕疙瘩手术后复发预防的误区。目前对放射疗法治疗瘢痕的认识，认为放射疗法防治瘢痕疗效是肯定的，是目前所有的治疗瘢痕疙瘩方法当中，瘢痕疙瘩复发率最低的一种方法。但是，不少医生和患者或者患者家长会担心放射治疗会影响生长发育，具有潜在的致癌性，而不愿意接受该种治疗方法。事实上这是个认识的误区，因为肿瘤的放射治疗和瘢痕的放射治疗，它从射线的种类，照射的剂量，照射的深度都是不一样的。瘢痕的放射治疗疗效是远远大于风险的。因此我们要转变观念，接受放射疗法来防治瘢痕。瘢痕放射治疗和恶性肿瘤的放射治疗，它的射线种类、照射深度和单次剂量等方面的差别。因为瘢痕的放射治疗它用的是软X射线或β射线或者称为电子线，它主要穿透深度就是限于皮肤层次，也就是三四毫米的这样一个深度，照射的深度位于皮肤的浅层，单次的剂量一般是300-500cGy，它的总剂量在1500-2000cGy，所以它的疗程也比较短，所以副作用是比较轻的，与肿瘤放射治疗是不一样的。过去放射治疗主要用于瘢痕疙瘩手术后复发的预防。目前随着对放射治疗作用的认识，瘢痕的放射疗法可以用于瘢痕疙瘩易发部位，瘢痕增生早期的治疗，来预防瘢痕疙瘩的发生，可以用于较薄较小的瘢痕疙瘩，瘢痕增生时的治疗，他既是个预防瘢痕增生的手段，也是个治疗手段。
这个患者是颈部瘢痕，植皮以后的一个患者，皮和皮接触的地方出现了严重的瘢痕疙瘩的增生。最近4年瘢痕疙瘩的增生，严重影响孩子的外出活动。首先采用了药物注射治疗，8次效果不明显，最后还是通过了分次手术切除加SRT放射治疗，才获得了比较满意的效果。
这也是颈后部的一个巨大的疤痕疙瘩，采用了瘢痕切除植皮的方法，植皮同时配合皮肤浅层放射治疗。1年随访，也是获得了比较好的效果。
这个病号，大家看到下颌部也是痤疮引起的一个巨大的瘢痕疙瘩，这个瘢痕疙瘩采用了皮肤扩张术进行治疗，皮肤扩张术后，配合了电子线放射治疗。然后术后2年、3年的随访情况，远期效果还是不错的，没有复发。最近病人来复查已经是手术后几年了，效果还是非常稳定的，也证实了手术切除加放射治疗，对于这种大面积的厚的瘢痕疙瘩治疗，是一个相当不错的方案。
这是一个肩部瘢痕疙瘩的患者，他以前单纯采用药物注射治疗，注射了8年，每3-6个月，停药以后瘢痕出现增生，3个月左右他就来打一次针，这样坚持了8年。最后也是配合了SRT皮肤浅放射治疗，才彻底控制了瘢痕疙瘩的复发，才彻底治愈了疤痕疙瘩，说明了放射治疗的作用。放射治疗联合药物注射治疗，最终才能够彻底的控制瘢痕疙瘩的增生。
这个患者是个胸部瘢痕疙瘩的患者，多发有5个面积，他既往首先采用了同位素放射治疗，5年内进行了14个疗程，后来出现了皮肤的放射性皮炎，对于这种放射性皮炎，痒疼不适治疗还是比较困难的。同时瘢痕面积没有缩小，出现了色素脱失发白，这个病例说明了同位素放射治疗，具有一些缺点，主要是瘢痕增生得到控制，会出现色素脱失一样的瘢痕，美观上达不到要求。另外长时间放射会出现放射性皮炎，对于这种放射性皮炎的治疗，还是采用了手术切除，加再次放射治疗，SRT放疗的方法，得到了彻底治愈。这是术后6年半的一个随访情况。从这个案例来讲，究竟人体来说，多大的放射剂量也是有个体差异的，这种放射性皮炎，通过手术切除加再次放疗也是可行的。我们门诊部对18年4月份到19年8月份的病人大概165人进行了随访，SRT治疗的效果有效率满意度达到88.5%，应当说这个疗效与国际是同步的，还是取得比较好的效果，也证实了皮肤浅层放射治疗是早期治疗疤痕疙瘩和预防瘢痕增生较好的方法。
未完待续
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