20年的腰痛与髋关节撞击征，二者有联系吗？

     前期门诊一个老年患者，主诉腰部疼痛，多处求治，效果不明显，临床检查发现患者右髋关节活动受限，给予X线检查提示：右侧股骨头无菌性坏死。

    今天门诊遇到一个患者，主诉右侧腰部疼痛20年，夜间睡觉不能翻身，右下肢不能伸直，不能久坐，平卧时腰部垫东西可减轻疼痛。曾于2021年4月1日在南京某三甲医院行“右髋关节撞击征”关节镜微创手术。但手术效果不明显。

相关检查测试：

2个患者的共同之处：腰痛与髋关节受限。

一、腰痛与髋关节受限或撞击，有什么关联？

1.脊柱—骨盆—髋关节是一个复合体，在这个复合体中有一个很重要的肌肉：腰肌。腰肌能引起许多肌肉骨骼问题，包括腰痛、髋部紧张和臀肌抑制。腰肌是造成常见姿势功能障碍的主要肌肉，包括骨盆前倾和腰椎过度前凸。

      腰大肌起自T12-L5每个椎体和横突的前外侧，并连接于除L5-S1以外所有的腰椎。腰大肌的筋膜先融入膈肌脚，然后连接腹横肌。筋膜覆盖着膈肌后部，并在此处连接膈肌、腰方肌和腰肌。在远端，腰大肌变厚，融入到盆底肌，并与腹横肌和腹内斜肌的下部纤维筋膜相结合。它连接到骨盆边缘，其筋膜融合到盆底肌，然后向下穿行止于股骨小转子。

2. 髋关节屈伸受限对腰椎的影响。

    骨盆绕着股骨运动，如果伴有脊柱同方向的活动，这种模式用来完成日常的活动，其中最常见的就是弯腰拿东西。即弯腰的同时会伴有屈髋，以及脊柱向前侧屈曲。这种情况就是骨盆向前倾的同时伴有脊柱的向前弯曲。这需要髋关节和脊柱的共同屈曲来完成。如果因为腘绳肌的过度紧张，导致屈髋受限，在以目标为导向的过程中，就会主动的过度屈曲腰椎，从而可能出现腰椎的损伤。这个可以在患者弯腰时观察脊柱的屈曲程度来判断。同样的伸髋是需要腰椎和髋关节共同的伸展来完成的，如果屈髋挛缩就会导致伸髋受限，进而导致腰椎的过度伸展，从而造成腰椎后侧的小关节被过度挤压而受伤。

3. 髋关节内收、外展受限对腰椎的影响。

骨盆一侧上升，另一侧下降，一侧下降，另一侧就会升起，一上一下同时进行。当骨盆倾斜时左右两侧的髂嵴高度就会不一致。当右下肢固定，骨盆向右下侧侧倾就会出现右侧的外展运动，当骨盆向左侧侧倾就会出现右侧的内收运动。

4. 髋关节内外旋受限对腰椎的影响。

以右脚为例，右脚固定，骨盆向同侧旋转，会出现右脚的内侧向骨盆的相互靠近，与髋内旋一样。对侧旋转会出现右侧内脚与骨盆远离，与髋外旋一样。

其实当双脚站立，骨盆旋转会包含以上两个动作。比如骨盆向右侧旋转，此时右脚相对来说是内旋的，左脚是外旋的。当两脚中的任何一只脚受限都会导致骨盆的旋转受限。当下肢固定，骨盆绕着股骨旋转脊柱伴随同方向的旋转，如果髋关节受限，会造成腰椎的过度旋转，进而造成腰椎的小关节受到挤压，从而出现疼痛。

5. 躯干缺乏稳定会导致系统让腰肌和腘绳肌代偿性张力增加，造成髋关节紧张。首先需要停止反常的呼吸模式。给躯干正常的呼吸模式，身体的其他部位也会正常运作，髋关节周围的肌肉会自然放松。由于横膈肌和腰肌直接连接，训练两者其一都会直接影响到另外一个。改善髋关节的活动度，可以减少腰部的活动受限和放松腰肌。骨盆近端的稳定性是髋关节灵活性的前提。

6.髋关节共轴性不良以及髋关节和腰椎骨盆-髋部复合体周围缺乏最佳肌肉激活的协同作用，是发生髋关节撞击征的常见诱发因素。

二、临床治疗策略

    1.髋关节及腰椎关节松动

    2.髋关节灵活性训练：仰卧位髋关节旋转、四点支撑体重转移和髋部铰链。

    3.腰肌拉伸运动：人面狮身

    4.臀大肌及臀中肌激活训练：蚌式练习、蟹行、侧桥等。

    5.脊柱核心稳定训练

    6.呼吸训练（PRI）

三、总结

     脊柱—骨盆—髋关节是一个复合体，评估和治疗时不能独立看，而是要作为一个整合功能单元去评估和治疗。核心稳定性训练是建立四肢控制的基础，同时也可为脆弱又高度紧张的腰段和腰骶段提供机械性支撑。任何一个区域受限都会要求另一个区域增加灵活性。

参考书籍：

《肌肉测试与功能：姿势与疼痛》《基础肌动学》《腰肌功能解剖与评估》《肩关节和髋关节运动功能障碍纠正性训练指南》《纠正性训练指南》等。