【国外动态】干针治疗对膝骨关节炎患者疼痛影响

导读：近日，由伊朗医科大学康复科学学院物理治疗系康复研究中心Mohammad Amani, Zohreh Shafizadegan和 Navid Taheri等人撰写的“干针治疗对膝骨关节炎患者疼痛影响的初步研究”发表在2022先进生物医学研究开放期刊上，现将全文翻译如下，供大家参考。

研究背景

膝关节骨性关节炎（KOA）是常见的肌肉骨骼和风湿性疾病之一，全世界有超过2.5亿人患有KOA。在KOA患者中，由于疾病的生化变化，行走和日常活动时的关节力会发生改变，因此施加在关节周围肌肉上的力大小发生了改变。有证据表明，随着时间的推移，这些肌肉可以受到肌筋膜疼痛综合征的影响，而肌筋膜触发点（MTrPs）是该综合征疼痛的主要原因。需要强调的是，触发点（TrPs）是肌肉骨骼疼痛最常见的来源之一，是KOA患者不可否认的因素，可能会导致一些症状，如疼痛，运动范围丧失和关节僵硬。

鉴于KOA是肌筋膜疼痛综合征的原因之一，与其他肌肉相比，在膝关节负荷和稳定性中起作用的肌肉中形成触发点的概率更高。因此，由于KOA引起的腓肠肌和股四头肌TrPs的患病率非常高，而这些肌肉中触发点的存在则会导致关节活动范围和相关肌肉力量的减少。在既往研究中发现，所有等待行全膝关节置换术的KOA患者股四头肌和腓肠肌均有触发点，尤以腓肠肌头最为明显。

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TrPs作为敏感和疼痛点，可以导致更多的关节僵硬，增加破坏关节生物力学，肌肉不平衡，加速破坏过程并增加骨关节炎关节的疼痛。尽管开发和引进了不同的KOA康复治疗方法，如物理治疗、治疗练习、手法、工具治疗和生活方式的改变；局部注射；喷雾拉伸；摩擦按摩和针灸，似乎MTrPs治疗的作用没有被适当考虑在KOA的治疗方式列表中。然而，考虑到MTrPs在KOA相关疼痛和症状的发病机制中的作用，优先考虑KOA患者的触发点治疗是必要的。

干针（DN）是一种侵入性方法，近年来被用于治疗肌筋膜触发点，以使其失活，消除肌肉短促，并消除肌肉刺激源。此前，该技术在减轻疼痛和改善一些肌肉骨骼疾病的功能方面的积极效果已被证实。

考虑到DN技术对MTrPs的治疗效果，有助于缩短治疗时间和费用，减少疼痛，改善运动范围，这种方法似乎可以被认为是改善KOA患者症状的良好选择。

近年来的一些研究探讨了DN对KOA患者疼痛和症状的疗效。然而，结果还不够确凿。考虑到KOA的高患病率和缺乏足够的证据，表明DN对主要参与KOA的特定肌肉触发点的有效性，我们旨在评估DN对KOA患者疼痛的有效性。预期腓肠肌和股四头肌DN治疗后4天和1个月，患者的疼痛强度将得到改善。

研究方法及结果

作者 设计了一项早期临床试验研究，以探讨DN对轻度和中度KOA患者疼痛的影响。这项研究在伊朗临床登记处注册试验 (IRCT20180427039430N1)。2018年3月至2019年3月，16名年龄超过50岁的轻度至中度KOA患者由骨科医生或风湿科医生转诊到“Sedigheh Tahereh 康复中心”。他们的临床诊断为膝关节骨性关节炎，符合美国风湿病学会关于膝关节内侧疼痛持续3个月或更长时间，关节活动时有咯吱声，持续30分钟或以上。KOA严重程度根据最近的膝关节X线片，Kellgren-Lawrence (K–L) 分计量表（使用国际骨关节炎研究学会的图谱）进行分级的。本研究纳入至少一个膝关节有轻中度KOA（1-3级）的患者，然而，在双膝疼痛相同的情况下，主肢接受治疗；否则，疼痛肢体会被注意到。

KOA参与者的疼痛水平在视觉模拟表（VAS）上高于30mm，而特格纳活动得分在1和3之间选择，以确保运动员和久坐的参与者没有进入研究。其他入选标准是在过去3个月或更长时间有膝关节疼痛史，并且根据Simons的标准，在膝关节周围的肌肉中有触发点（触诊时，在肌肉纤维中有一条绷紧的带，在绷紧的带中有一个敏感的压痛点，在压迫时会有局部抽搐反应，在压迫触发点时会产生牵涉痛）。如果参与者在过去6个月内有关节内皮质类固醇注射或DN史、外伤、神经根病、肌病、下肢畸形、骨折或手术史、纤维肌痛、甲状腺功能减退、感觉异常性股痛、关节不稳定或出血、全身性疾病，如红斑狼疮、服用抗凝药物、长期使用皮质类固醇药物、饮酒和滥用药物、沟通和认知障碍、局部感染、妊娠合并流产、月经、严重疾病、针恐惧症（怕针）或髌骨关节疼痛综合征。

 参与者完全了解研究内容，并在参与前签署正式同意书。伊朗法罕医学科学大学的研究伦理委员会批准了研究方案(IR. MUI. RESEARCH. REC.1397.084)。

干预措施和测试程序

 在报名参加这项研究后，一位盲目的物理治疗师根据资格标准对参与者进行了重新评估。如果参与者与任何标准只有一个矛盾，他们就会被排除在外。参与者被要求在干预前填写人口统计表，一位盲目的物理治疗专家根据Simons描述的标准确定了触发点的位置。如果这些标准由熟练的、受过训练的和有经验的评估者审查的，那么他们是足够可靠的，因为具有良好的评估者之间的信度（K=0.84-0.88）。

 在确定TrPs在股四头肌和腓肠肌的位置后，由经验丰富的研究人员分别在仰卧位和俯卧位进行针刺。针刺前用酒精消毒该区域，然后将50mm长、0.3mm直径的实心细丝针插入到TrPs中。为了在针刺过程中创造相似性，肌肉被反复用上下（扫）技术针刺10次，每次10秒。为了避免在研究期间失去任何患者，在整个随访期间，一位物理治疗师每周与参与者进行一次电话沟通。这里有必要解释一下，在完成研究和伦理原则方面，参与者接受了标准的物理治疗。

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结果测量

 疼痛的变化是这项研究的结果衡量指标，在干预前和干预后4天和1个月进行评估。使用VAS作为有效可靠的量表对参与者的疼痛进行评估。

统计分析

 数据分析采用SPSS软件，总alpha值为0.05。数据的正态分布采用 Doornik-Hansen多元正态检验。数据的球形性用 Mauchly检验进行检验。由于本研究考察了三个时间点，因此采用重复测量方差分析（ANOVA）来比较三个时间点变量的均值。事后分析采用双压缩Bonfferoni检验。为了确定结果的临床相关性和测量方差分析的较应量，计算Hedges’ g 和 Eta-square (η2)。

结果

 在本项研究中，从最初选择的20名KOA患者中，由16名参与者完成了研究和随访期。患者登记和随访情况如图1所示

表1演示参与者的人口特征。用 Doornik-Hansen多元正态检验证实VAS的正态分布（p=0.160）。

VAS在基线、第4天和干预后1个月的平均值和变化规律见图2.根据重复测量方差分析检验（受试者内效应），VAS评分在随访期间显著降低（F【2，30】=53.10；P<0.001;(效应量)部分η平方=0.780）

研究参与者VAS基线与干预后1个月的平均差异见表2。VAS的Bonferroni检测结果显示，干预后第4天和1个月疼痛评分较基线显著降低（P<0.001）。虽然干预后1个月疼痛较干预后第4天有所下降趋势，但差异无统计学意义。（P=0.087）在幂函数分析方面，样本量足以提供结果测量的显著差异，效应量（η2=0.280），a=0.05，幂函数（1-β）=0.80

【分析讨论】

 在这项初步研究中，作者评估了一次DN治疗对轻度至中度KOA患者疼痛的影响。他们的研究结果表明，这种简单、安全、低成本的技术可以有效地减轻疼痛，改善受影响患者的症状。

 考虑到KOA的高患病率和膝关节在日常活动和自我照顾中个体独立的独特作用，受影响的人出现残疾是意料之中的。这些个体疼痛的一个有效因素可能是MTrPs。由于骨关节炎患者关节生物力学的变化，作用在肌肉上的力发生了变化；随后，他们会在肌肉中产生色氨酸。伊藤等人在随访5周内，KOA患者（K-L 22）接受三次治疗后，疼痛和WOMAC指数显著改善。

 在爬楼梯时弯曲膝盖或屈脚底时，腓肠肌和股四头肌会收缩或拉伸，这被认为是疼痛的来源。因为腓肠肌和股四头肌最容易干扰MTrPs，因此，这些肌肉在膝关节连接负荷和稳定中起着至关重要的作用。Henry等人发现，在腓肠肌和股四头肌注射布比卡因治疗色氨酸对改善疼痛和日常生活活动非常有效，其效果可持续1个月。因此，在本研究中，作者评估了TrPs在这两种重要肌肉中的DN效应。在文献综述中，他们发现很少有研究评估DN对KOA患者疼痛强度的有效性，且结果存在争议。

 Sánchez等人在两项研究中调查了DN加入治疗性运动对伴有MTrPs的老年KOA患者治疗过程中残疾和疼痛强度的影响。在第一个临床试验中，他们指出，尽管DN和假性DN结合运动后疼痛强度和残疾有所改善，但在治疗方案中加入DN疗程并没有改善症状；在第二个临床试验中，他们评估了DN加上1年随访的运动计划对早期提到的症状的影响。他们的研究结果表明，与假性DN相比，长期运动计划合并DN并不能改善KOA患者的症状。在两项研究中，疼痛强度和功能分别采用数字疼痛评分量表（NRS）和西安大略大学和麦克马斯特大学骨关节炎指数问卷（WOMAC）进行评估。在最近的另一项研究中，邓宁等人证明在KOA治疗方案的常规手工治疗（MT）和运动方案中加入电DN可显著改善KOA患者的疼痛强度、残疾和功能。他们表明，在受影响的患者中，用于缓解疼痛的药物使用明显减少。在上述研究中，作者他们检查了所有经常涉及肌筋膜性膝关节疼痛的下肢肌肉。在作者研究中，他们只在腓肠肌和股四头肌使用了一次DN，然后评估了1个月的短期效果。

 由于在参与者的症状中观察到积极进展，并持续影响到1个月后，看来该研究方案对患者来说更经济，副作用更少。然而，这些结果与系统评价和荟萃分析的报告形成了鲜明对比。尽管在患有KOA的人群中DN效果不佳且不一致，但以前的研究已经证实针作为一种减轻疼痛强度的治疗方法。鉴于DN的目的是灭活由TrPs引起的肌肉功能障碍，治疗肌肉骨骼疼痛疾病和改善功能，作者的研究结果并不意外。由于正确选择受累肌肉，并注意其在膝关节功能中的基本作用，仅用一次治疗就观察到改善。此外，熟练的治疗师在识别触发点、安全干预和最大限度地减少DN的副作用方面具有重要作用。不管在介入研究中评价临床有效性的重要性，除了统计分析外，还考虑了效应大小。在目前的研究工作中，尽管有显著的统计变化，效果大小的结果揭示了参与者症状改善的大的临床相关性。此外，功率分析表明，样本容量是足够提供显著差异的。

 虽然这是第一个专门设计DN对轻度和中度KOA患者疼痛影响的临床试验前后研究，但目前的结果应在其优势和局限性的背景下加以推广。目前研究的强度包括仅一次DN对特定肌肉TrPs的有效性。随访时间短、对研究变量的主观评价和无对照组被认为是本研究的主要局限性。此外，未将该方法与其他技术进行比较是本研究的不足之处，应纳入以后的研究中。作者也不能确定这些结果是否适用于严重的KOA。

【研究结论】

 这项研究表明，一次干针可以改善轻度至中度KOA患者的疼痛强度。

（翻译：贾婷婷；审核：刘琳；发布：贾婷婷）