剖宫产是女性分娩方式之一剖宫产术后常见疤痕粘连、疼痛、腰痛、骨盆疼痛和腹痛，这些疼痛的产生机制是什么？剖宫产和顺产对宝妈身体的影响会有哪些？又有何差异？通过这篇文献的研读对产后康复的临床治疗有什么指导意义？希望同行们共同思考，一起进步！
2020年，意大利帕尔瓦大学的Professor Carla Stecco研究团队在Medicine杂志上发表的文章《Effects of Cesarean Section and Vaginal Delivery on Abdominal Muscles and Fasciae》对比了剖腹产、顺产与健康未产女性之间腹部肌肉和筋膜结构的变化差异，并从筋膜角度探讨剖腹产后疼痛的发生机制。
Department of Neurosciences, Institute of Human Anatomy, University of Padua, Italy背景和目的：产后并发症可能会给产妇的生活质量造成一定影响。本研究旨在对比剖腹产、顺产与健康未产女性之间腹部肌肉和筋膜结构的差异。材料和方法：研究对象为13名剖腹产女性，10名顺产女性和13名健康未产女性；超声下评估受试者腹部肌肉厚度（包括①腹直肌，②腹外斜肌，③腹内斜肌，④腹横肌，⑤全腹肌肉）和筋膜结构（①腹直肌间距，②腹白线厚度，③腹直肌鞘：包括腹直肌鞘的前筋膜和后筋膜，④腹直肌鞘下子层中的疏松结缔组织，⑤腹周筋膜：包括腹外斜肌的前筋膜、腹外斜/腹内斜肌/腹横肌之间的筋膜和腹横肌的后筋膜）。采用问卷调查收集产后有关疼痛强度，疼痛持续时间和疼痛部位的数据。结果：与健康未产女性组相比，剖腹产女性组的腹直肌间距更大，左腹直肌更薄，右腹直肌鞘和腹周筋膜更厚，同时腹内斜肌不对称。顺产女性组的腹直肌和左侧全腹部肌肉较薄（主要由较薄的左侧腹内斜肌和腹直肌不对称所致）。然而，剖宫产组的腹直肌鞘下的疏松结缔组织、腹周筋膜和右腹内斜肌比顺产组更厚。在剖腹产组中，疼痛持续时间与受影响的筋膜/肌肉之间存在显著相关性。结论：剖腹产女性腹部筋膜和肌肉厚度均有显著改变，而顺产女性主要在肌肉方面发生改变。剖腹产后更薄的腹直肌和/或不对称的腹内斜肌、更大的腹直肌间距以及较厚的腹直肌鞘下疏松结缔组织和腹周筋膜可能导致肌肉减少和筋膜滑动障碍，从而可能诱发疤痕、腹部、腰部和/或骨盆疼痛。关键词：剖腹产；顺产；筋膜；腹部肌肉；疼痛；超声波剖腹产是当今女性最常进行的手术之一。根据150个国家的数据，目前有18.6%（6%-27.2%）的出生率来自剖腹产；统计121个国家的数据显示，从1990年至2014年全球剖腹产增加了12.4%（6.7%-19.1%），年均增长4.4%。随着产妇年龄的增长、社会和经济条件的改善，以及错误认知（认为阴道分娩可能更危险）使得剖腹产成为一种非常常见的外科手术。然而，剖腹产术后的并发症可能会对生活质量造成影响。剖腹产疤痕综合征是指一系列症状，包括由异常愈合的剖腹产疤痕引起的骨盆疼痛和痛经。许多研究表明，剖腹产与产后疤痕痛，骨盆疼痛，腹痛和腰痛存在正相关关系。以前的研究通常关注剖腹产和/或顺产之后部分腹部肌肉的变化，但目前还没有学者从解剖学和筋膜的角度出发（特别是从筋膜角度），探究不同分娩方式后筋膜的变化，以及这些变化与疤痕痛、腹痛、腰痛和骨盆痛之间的相关性。本研究的目的是：探究不同分娩方式（剖腹产、顺产）和健康未产女性之间腹部筋膜和肌肉厚度的差异；研究腹部筋膜或肌肉变化与疼痛之间的相关性。13名未产女性，13名剖腹产的初产妇，10名顺产女性。纳入标准：只生育一胎，在2001年至2019年期间行剖腹产或顺产，产后>两年，未参加任何康复计划，产后无其他腹部手术史或腹部外伤史。纳入分组，测量受试者的体重和身高，仰卧下超声成像评估（腹部肌肉和相关筋膜），产后女性（剖腹产/顺产）疼痛问卷填写（疼痛程度、持续时间和疼痛位置）。呼气末，在腹壁两侧的三个位置（腹白线处、腹直肌处、腋窝线）进行超声测量。（1）腹白线处LA(脐上2cm)：腹白线和腹直肌间距的厚度（图1.A).（2）腹直肌处RA(脐水平)：腹直肌厚度、腹直肌鞘前筋膜、腹直肌鞘后筋膜、腹直肌鞘下子层之间的松散结缔组织 （图1.B).（3）腋中线AL(脐水平)：腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、全腹肌肉（TAM = EO + IO + TrA）的厚度；腹外斜肌前筋膜(FEO)、腹外斜肌和腹内斜肌之间的筋膜(FEO/IO)、腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜(FOI/TrA)、横腹肌后筋膜(FTrA)和腹周筋膜(APF = FEO+FEO/IO+FIO/TrA+FTrA)(图1.C).超声成像评估后，要求剖腹产组别和顺产组别填写疼痛问卷（内容包括产后疼痛强度，持续时间和疼痛位置）。疼痛强度：使用视觉模拟量表（VAS）测量（轻度：≤3.4，中度：3.5-7.4，重度：≥7.5）。疼痛持续时间：急性疼痛（<1个月），亚急性疼痛（1-3月），慢性疼痛（>3个月）。首先使用Shapiro–Wilks检验对数据进行正态分布检验。对于剖腹产和顺产组，使用Spearman相关系数（rs）分析腹部肌肉、筋膜形态与4种疼痛的疼痛强度和持续时间之间的关系。腹部肌肉厚度(RA、EO、IO、TrA、TAM)数据见表2。腹直肌：与未产组相比，剖腹产组左腹直肌(p=0.02)和顺产组两侧的腹直肌(左: p=0.008,右: p=0.043)均显著变薄。顺产组的左右两侧腹直肌存在显著差异(p=0.035)。腹内斜肌：与顺产组相比，剖腹产组的右腹内斜肌明显更厚(p=0.028)。剖腹产组的两侧腹内斜肌厚度存在显著差异(p=0.009)。全腹肌肉：与未产组相比，顺产组的左侧全腹肌肉更薄(p=0.024)，主要是由于左腹内斜肌厚度较薄(p=0.027)所致。腹部筋膜形态学(IRD、TLA、RS、PRS-LCT和APF)数据见表3。腹直肌间距：与未产组相比，剖腹产组的腹直肌间距更宽(p=0.004)。腹直肌鞘：与未产女性相比，剖腹产女性的右腹直肌鞘明显更厚(p=0.035)。腹直肌鞘下的疏松结缔组织：与顺产女性相比，剖腹产组女性的两侧腹直肌鞘下的疏松结缔组织明显更厚(左: p=0.036; 右: p<0.001)。腹周筋膜：与未产组(左: p=0.001; 右: p=0.001)和顺产组(左: p=0.014; 右: p=0.007)相比，剖腹产组两侧的腹周筋膜明显更厚。疤痕痛、腹痛、腰痛和骨盆痛发生率分别为100%，92%，77%和61%，大部分疼痛强度为中度疼痛，持续时间不到1个月。只有一名受试者在产后1周存在中度骨盆疼痛。其他人无任何疼痛发生。所有受试者（100%）都存在疤痕痛。疼痛强度：15%为轻度，54%为中度，31%为严重。持续时间：5/13持续不到1个月，4/13持续1-3个月，4/13持续超过6个月。92%受试者存在腹痛（包括剖腹产术后疤痕局部和远离疤痕处腹壁的疼痛）。疼痛强度：31%为轻度，46%为中度，15%为重度。持续时间：69%持续不到1个月，15%持续1-3个月，只有一名（8%）受试者持续超过6个月。
77%受试者存在腰痛或腰椎脊柱疼痛。疼痛强度：31%为轻度，38%为中度，8%为重度。持续时间：39%持续不到1个月，3/13持续1-3个月，2/13持续超过6个月。8/13（61%）受试者存在骨盆疼痛（定义为在下腹部和会阴/生殖器区的疼痛）。疼痛强度：5名轻度，3名中度。持续时间：6/13的受试者疼痛不到1个月，1/13的受试者持续1-3月，1/13持续超过6个月（图2)。3.4. 受影响的腹部肌肉和筋膜的厚度与疼痛的相关性Spearman’s分析发现腹部肌肉和筋膜厚度变化与疼痛持续时间之间具有相关性。疤痕痛的持续时间与腹直肌间距有中度相关关系。腹痛的持续时间与左/右腹直肌鞘和左腹直肌鞘下的疏松结缔组织有中度相关关系。腰痛的持续时间与右腹直肌鞘和左侧腹周筋膜呈中度相关。骨盆疼痛的持续时间与左腹直肌呈中度相关。受影响的腹部肌肉和筋膜的厚度与疼痛强度之间没有显著相关性。本研究是首个研究剖腹产和顺产女性腹部肌肉和筋膜的研究。结果表明，剖腹产和顺产对腹部肌肉和筋膜的影响是不同的。剖腹产女性腹部筋膜和肌肉厚度均有显著改变，而顺产女性主要在肌肉方面发生改变。【激素水平、力学因素和分娩因素都可以改变腹部肌肉和筋膜的形态】妊娠期间腹部突出腹部体积增加，腹部肌肉、筋膜和皮下组织由于受到内在压力而不断变薄。因此，肌肉厚度的变化可能是整体力学变化的原因，它除了影响肌肉功能，还可能导致腰椎疼痛。腹壁改变的另一个可能原因是怀孕期间腹部筋膜中存在高水平的β雌二醇。我们之前的体外研究表明，筋膜细胞可以根据激素水平调节细胞外基质某些成分的产生。因此，激素水平、力学因素和分娩因素都可以改变腹部肌肉和筋膜的形态。【肌肉厚度改变可能导致剖腹产后疼痛，但不是唯一因素】腹部肌肉在姿势控制，脊柱稳定和运动协调中起着重要作用。据报道，腹部功能不全、失衡和/或躯干肌肉组织无力对孕妇腰痛或骨盆疼痛都存在影响。本研究发现剖腹产和顺产组女性都存在腹直肌较薄和肌肉不对称性的问题，但疤痕痛，腹痛，腰痛和骨盆痛却主要发生于剖腹产女性，这表明腹直肌和腹内斜肌不对称可能导致剖腹产女性的疼痛，但它们并不是唯一的因素。从筋膜的角度来看，腹部肌肉与胸腰筋膜和骨盆是相连接的。这些腹部肌肉和筋膜是相互协同并同时工作的。根据骨盆动力学理论，腹直肌间距相关的腹部无力可能与结缔组织松弛有关，结缔组织可能影响胸部，腹部和盆腔动力学，导致力从胸腹部的膈肌向盆底肌肉方向传导。因此，腹直肌间距变大可能是女性发生盆底功能障碍的危险因素之一（表现为排尿疼痛、便秘、腰痛和骨盆疼痛。）在我们的研究中，剖腹产女性的腹直肌间距更大，腹直肌间距更大的女性的疤痕痛持续时间更长。剖腹产导致腹直肌间距变大的风险更高，而更大的腹直肌间距可能更容易影响筋膜层之间的正常滑动，削弱腹壁功能。本研究发现，剖腹产女性的腹直肌鞘下的疏松结缔组织和腹周筋膜均明显厚于顺产女性，且与疼痛持续时间呈中等相关。可能原因是剖腹产后的疤痕形成会导致软组织粘连，进而改变腹部肌肉、皮下组织和深筋膜的厚度并破坏正常的筋膜结构。当皮肤和筋膜受到疤痕的影响时，筋膜的滑动结构发生改变，而疤痕组织无法适应新的应激源时，皮肤和筋膜的功能就会受损。筋膜疤痕可能导致筋膜本身功能障碍，由于筋膜的连续性，疼痛症状可直接在疤痕区出现，也可在远离疤痕区出现。正如本研究数据显示，剖腹产女性不仅出现疤痕痛，还存在腹痛，腰痛和骨盆痛等远端区域的疼痛。【超声波是观察腹部肌肉、筋膜结构和指导产后女性运动的的良好工具】超声波是观察腹部肌肉和筋膜状态的良好工具。在孕前可用于监测评估孕妇的腹壁情况，在产后监测评估指导适当的锻炼计划（盆底状况允许的情况下），以恢复良好的肌肉功能并防止后续可能出现的并发症。首先本研究为回顾性研究，缺少受试者的孕前健康状况和腹部筋膜/肌肉厚度数据，因此无法确定剖腹产疤痕或顺产是否是腹部筋膜/肌肉厚度改变的主要原因。其次，目前的数据不包括其他潜在的因素，如心理和/或病理解剖因素。第三，实验纳入的样本量很少，因此很难将这些研究结果推广到其他产后女性中去。与大众观点相反，（认为剖腹产可以避免产后并发症的发生），本研究表明，剖腹产（特别是疤痕形成）可能是导致肌肉减少以及改变筋膜平面内滑动最重要的因素之一，这反过来又可能是疤痕痛，腹痛，腰痛和骨盆痛的直接或间接原因。我们的研究从临床角度证实了“theory of a whole-body fascial linkage”的概念，这可能有助我们更好地了解肌骨疼痛发生机制并指导临床治疗，例如腹部（剖腹产，腹部手术）或骨盆区域筋膜连续性改变可能引起腰痛，反之腰部疾病也可导致骨盆或腹部出现症状。由于水平有限，以上文献翻译过程及理解上可能会有误差，欢迎专业人士指正！也欢迎同行们加入讨论！文献来源：Fan, C., Guidolin, D., Ragazzo, S., Fede, C., Pirri, C., Gaudreault, N., Porzionato, A., Macchi, V., De Caro, R., & Stecco, C. (2020). Effects of Cesarean Section and Vaginal Delivery on Abdominal Muscles and Fasciae. Medicina (Kaunas, Lithuania), 56(6), 260.文献链接：https://www.mdpi.com/1648-9144/56/6/260图. 剖腹产时进行的腹部切口（源于https://www.mayoclinic.org/）
剖腹产时需要进行腹部切口和子宫切口。首先需进行腹部切口。该切口可以是在肚脐和阴毛之间的垂直切口（左），也可以是更常见的腹部下方的水平切口（右）。
剖腹产时需要进行腹部切口和子宫切口。开腹后，医生会在子宫造一个切口。最常见的是低位横切口（左上）。指导老师：郑停停 中山大学附属第六医院康复医疗中心1.中山大学附属第六医院康复医疗中心副主任物理治疗师
3.CCTV5“健身动起来”栏目之产后康复运动系列主讲嘉宾4.中国康复医学会物理治疗专委会女性健康学组副主委10.《运动疗法》高等院校“十三五”规划教材副主编11.上海《社区居民健身指南丛书》之“孕产期运动指导”编委
