基于经筋理论探讨非特异性下腰痛的发病机制及分期论治

引用格式：史佳芯,董宝强,邹正,吴锡.基于经筋理论探讨非特异性下腰痛的发病机制及分期论治[J].中国针灸,2023,43(3):336-340.

非特异性下腰痛

nonspecifc low back pain，NLBP

《黄帝内经》中有诸多关于经筋病理变化的记载，“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛”（《灵枢·周痹》），“邪气恶血固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸”（《灵枢·邪客》），“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”（《灵枢·刺节真邪》）。经筋病变从疼痛、痉挛到有“横络”停积，结合现代医学，可将其过程分为瘀沫疼痛期、涩渗痉挛期、横络形成期3期。

经筋病理分期与NLBP的相关性

瘀沫疼痛期

经筋早期病理变化为“瘀”“沫”。反复创伤或外邪侵袭导致“血脉凝涩”成“瘀”、“津液涩渗”为“沫”，聚沫而为痛。经筋损伤累及经脉，脉中血液瘀积于筋肉组织，发为疼痛；同时血脉中的津液渗出聚于脉外而加剧肿痛。这与《黄帝内经》中记载的“不通则痛”类似，当气行不畅，血运不调，实邪阻滞而发为剧烈疼痛。这些病理物质常在软组织的应力集中点积聚，即经筋“结”“聚”之处，诱发局部炎性反应产生疼痛。相关文献表明：①腰痛患者的高频骨骼肌痛点主要集中在腰椎旁、骶髂关节、髂胫束、腘窝和腹股沟区，此外发现肌痛点、激发点与筋结点有较高的重叠率②对比分析腰椎生理曲度变化与压痛点分布的相关性，发现腰椎生理曲度越小，压痛点数量越多，疼痛程度越严重，且压痛点多在经筋结聚处及2条或3条经筋相交处③局部微环境的缺血缺氧使肿瘤坏死因子、5-羟色胺、缓激肽水平明显升高，而腰周组织pH值却大幅降低，致痛物质的大量释放刺激伤害感受器，从而引发疼痛等症状。

涩渗痉挛期

经筋中期病理变化为“痰瘀阻络”。积“沫”成痰，痰滞久而瘀生，二者胶结而成“痰瘀阻络”之候。经筋病早期失治或劳损日久，结聚之处的“沫”逐渐累积出现“涩渗”现象，大量病理产物导致筋肉等软组织失于气血濡养而发生痉挛。这与《黄帝内经》中记载的“不荣则痛”类似，当气血阴阳不足，脏腑组织失于温养濡润而发为筋纵、张弛无度。瘀沫早期持续的疼痛会引起相关组织保护性肌紧张或痉挛，以减轻疼痛并维稳关节，但这种肌紧张或痉挛又会再次压迫血管、刺激神经，更加剧经筋的损伤。相关文献表明：此期的经筋病变与肌筋膜疼痛触发点（MTrP）相似。MTrP常造成局部软组织缺血缺氧，释放三磷酸腺苷（ATP）、氢离子等物质，激活神经纤维产生痛觉，且这些物质还能提高痛觉感受器的兴奋性，加重疼痛。根据MTrP是否具有自发性疼痛分为活性和隐性两种，Roach等发现隐性MTrP在臀中肌和腰方肌出现的概率高达92%。腰部筋肉的损伤性 痉挛易使腰椎关节错位和软组织张力变化导致筋骨并重，且持续的肌肉痉挛常伴随疼痛，疼痛又反过来加重痉挛，形成恶性循环②腰大肌痉挛易造成腰椎间盘受损。

横络形成期

经筋后期病理变化为“痰核与瘀沫”形成的“横络”，即结筋病灶点。研究表明，结筋病灶点的解剖实质是瘢痕组织，长期反复的经筋损伤，导致组织粘连形成硬结、条索，甚至钙化的骨性赘生物。现代医学认为，渗出液中过多的纤维素不能被吸收时则形成卡压自身的粘连带，即“横络”。相关文献表明：应用超声探查NLBP患者病灶点，发现足太阳经筋所结的臀、足少阳经筋分支所结的伏兔和尻（指脊骨的末端），正是病灶点好发之处。在经筋层面，腰部结筋病灶点通过人体的运动力线，经由点、线、面、体改变经筋活动度，影响腰部活动范围。这种力学改变不仅会卡压附近的神经血管，加重疼痛，还会影响到骨和关节，加速关节退变。在经脉层面，结筋病灶点挤压经脉，阻碍气血运行，出现“气不足则不用，血不足则不仁”的筋脉迟缓无力表现②观察循经低流阻通道堵塞后机体出现的病理改变，结果表明肌肉的状态直接影响气血流动，解除瘢痕卡压能消除疼痛③由于NLBP患者缺乏运动，躯干肌群不同程度的废用性萎缩且肌力下降，尤以腰背肌明显，而肌肉的萎缩反过来又会加重腰痛。

基于经筋理论分期论治NLBP

NLBP的经筋病机

约80%的急性NLBP患者首次发作后2个月内即可恢复，但大多数患者会再次发作，且40%患者会发展成持续性腰痛。NLBP常见椎旁肌群功能失调，其发病与腰部经筋病变过程类似，且由于经筋是对人体肌肉、韧带等软组织生理病理状态的概括，故从经筋论治NLBP具有广泛的物质基础。急性腰痛诱发局部肌肉反应，造成疼痛和痉挛的恶性循环，进一步形成损伤性运动模式和姿势的改变，最后影响骨骼关节，致使腰骶部筋骨失和，形成持续性腰痛。

NLBP的分期论治

急性NLBP多由于姿势不当或突然跌仆等牵拉、扭转腰部肌肉、韧带等软组织所致。人体腰骶部是脊柱负重最大的部位，研究表明绝大多数的损伤皆发生于此处。根据现代医学阐述，急性NLBP患者受损软组织发生炎性渗出、充血肿胀，这些血肿与外层筋膜相互压迫产生疼痛，被吸收的血肿和炎性渗出形成瘢痕，成为下一次损伤的诱发因素。

对于瘀沫疼痛期NLBP患者应以轻刺激快速镇痛，并促进组织修复为主，既防止加重患者治疗的疼痛不适感，造成“畏针”的心理障碍，又防止周边细小筋膜韧带继续撕裂。童基伟等应用筋针运动疗法治疗本病，根据“以痛为腧”，在腰部两侧及腰骶部取穴，每次不超过4个，平刺进针；再嘱患者带针做蹲起、腰部屈伸等动作以舒缓经筋止腰痛。筋针为浅刺之一，针感轻，取穴少而精，腰痛患者的依从性更好；运动疗法可抑制神经向高位中枢传导疼痛伤害信号，且早期运动利于瘀血、渗出液的吸收，改善血液及淋巴液循环，并提高腰椎稳定性。江丽华采用局部浅刺结合主动运动治疗急性腰扭伤，无论是安全性、有效性还是患者的接受度均优于常规针刺。

当腰痛发展到涩渗痉挛期，腰部肌肉痉挛，导致脊神经受到激惹，进一步加重疼痛。此期治疗以解除肌肉痉挛、改善肌肉状态为主。流行病学调查显示，95%的慢性下腰痛患者皆与MTrP相关。机体内的MTrP导致中枢敏化，加重疼痛，还会使疼痛向非损伤组织蔓延。肌肉长期损伤造成局部运动终板丧失功能，诱发肌纤维持续收缩而产生MTrP，进一步导致炎性介质释放和能量代谢危机，出现疼痛，故可通过灭活MTrP，使肌肉内的挛缩肌束松弛从而治疗疼痛。周诚恩等运用内热针治疗顽固性腰痛，选择腰方肌、多裂肌、髂腰肌等肌群附近的触发点进行针刺，并在针柄连接温控仪（设置温度45 ℃）加热20min，可松解腰部肌肉痉挛、减轻肌筋膜张力，从而缓解腰痛。甘晓鹏等使用按摩球对健康受试者进行腰椎两侧肌筋膜放松，结果表明肌筋膜放松训练能提高竖棘肌和多裂肌主动活动功能，减少组织粘连并促进恢复，强化腰椎稳定性。舒永进用注射器针头刺入MTrP，直至肌肉颤动消失，并结合肌肉牵伸治疗颈肩腰背肌筋膜疼痛综合征，可有效松解病变肌肉痉挛，恢复肌肉弹性，效果显著且复发率低。

结筋病灶点是经筋病变后期的现象，医师探寻时指下会有“结筋”之感，多数医家认为其与MTrP在分布、病理反应、诊断等方面有相似之处，但二者在治疗方面有一定差异。MTrP的治疗以点为重，而结筋病灶点的治疗以面为主。虽然都采用针具“直中要害”，但对于结筋病灶点的治疗始终秉承“以痛为腧”“以通为用”的原则，并予古代“解结”之法。所谓“解结”，指在经筋理论指导下通过多种治疗手段解除经筋受损产生的病理产物，从而达到平衡筋骨、调和脏腑的治疗目的。慢性腰背痛患者常在腰背出现条索或硬结，常见的结筋病灶点为L₁~L₅横突、T₁~S₄棘突、腰宜次、膀胱俞次、中膂俞次、白环俞次等。张颖等采用经筋刺法结合普拉提训练治疗NLBP，先“查灶”触诊并针刺病灶点，使其出现得气感，以起松经筋、通经脉之效，后行呼吸、骨盆时钟、俯卧撑等训练方法稳定脊柱，协同增效。林星星等对比经筋刺法和常规针刺治疗NLBP的疗效，经筋刺法选取沿足少阳经筋和足太阳经筋探寻到的结筋病灶点，常规针刺选用大肠俞、委中、腰眼，结果显示经筋刺法与常规针刺均能明显改善NLBP患者临床症状与肌肉耐力，且前者作用更优。研    究表明，解除结筋病灶点能减缓肌细胞凋亡进程而促进损伤骨骼肌的修复；抑制乳酸分泌，促进腺苷酸的释放，强化病变区域局部循环；改善骨骼、肌肉、关节的力学环境。