培恩青年医生第7天：疼痛患者体格检查（下）

培恩青年疼痛医生学习之

《疼痛诊疗学》

第7天

中国南海

这张图，小编想保留到南海问题解决之时！

七月学习计划

在“沙漠之舟”疼痛大讲堂听课时，多次听到山东省立医院宋文阁教授和傅志俭教授在授课过程中重点强调诊断的重要性，今天我们分享的是本书的第三章——疼痛的诊断学基础，恰好这一章节也是山东省立医院傅志俭教授编写。

不学诊断，难治疼痛

与病人的交谈后，医者应该有了相关联诊断，但病史采集存在患者一定的主观意象，我们需要通过一些客观证据来证实及排除相关疾病。

体格检査是通过医师的望诊、触诊、叩诊、听诊等直接获取客观资料的重要方法。

7D:疼痛患者的体格检查（下） 

体检的程序可根据医师习惯和患者情况按部位进行, 先进行全身和一般情况检査, 再按头面、颈肩、上肢、胸腹、腰背、下肢顺序检査,

昨日我们分享了颈部、肩及上肢的体格检查，由于胸、背、腹部的体格检查与我们内科检查基本相同，大家可以参考第八版《诊断学》。

今天我们将继续分享有关腰、腿疼痛患者的体格检查。

一

腰、骶、臀部检查

为避免检査重复或遗漏, 可按下述体位顺序进行 

一般检查

患者取站立位观察脊椎外形有无侧凸,生理前凸是否正常存在,两侧骶棘肌、臀肌是否对称,骨盆是否倾斜。

用三指触诊法检査棘突及两侧骶棘肌

正常活动范園

正常前屈90°,后伸35°,侧屈、侧旋均为30° 。

特殊试验

在进行特殊试验之前

患者取俯卧位检査脊柱弹性和有无局部掌压痛；依次检查各棘突、棘间有无压痛、放射痛,对比两侧脊肋角、 L3横突、骼腰角、臀上皮神经、梨状肌下孔、骶髂关节、坐骨结节等处,是否有压痛或叩击痛。

梨状肌紧张试验

一手按住骶部,另一手握住踝部(屈膝90°)向外推小腿,若出现臀及下肢疼痛则为阳性, 多见于梨状肌综合征 。

股神经紧张试验

检査者一手固定俯卧位患者的盆骨,另一手握踝,上托大腿后伸(膝关节伸或屈),如出现大腿前方放射痛,即为阳性,表示股神经根(L2~L4发出)有受压可能。

伸腰试验

患者两下肢伸直,检査者固定其两小腿,让患者双手抱住枕部, 自觉腰痛即为阳性,可能为腰椎间关节或腰肌有病变 。 由于骨盆已固定, 故骶骼关节病变不会引起本试验阳性。

腰大肌挛缩试验

又称过伸试验。患者仰卧,患肢屈膝90°,检查者一手握住踝部将下肢提起, 使髓关节过伸, 若骨盆随之抬起为阳性, 见于腰大肌脓肿及早期髋关节结核等 。

跟腱反射

屈膝90°,医师左手压住足底前端,稍下压,叩击跟腱处,出现用腓肠肌收缩,足向跖面屈曲反应。根据跖屈活动度大小,分别记为(+)、(++)、(+++)、(1   )或(-)。 (++)为正常。

同一个姿势有点枯燥

换

 患者取仰卧位主要检査骼前上棘、耻骨联合等处有无压痛,并进行以下特殊试验

屈颈试验

即索特一霍尔(soto-Han)征,患者主动或被动低头屈颈,抵达胸壁时,使脊髓上升1~2cm并向上牵拉神经根及硬膜囊。 在腰骶神经根有病变时,如腰椎间盘突出症等,会产生向大腿后放射痛,甚至屈患侧下肢,即为阳性， 如果突出物在神经根内侧,该试验也可为阴性。

直腿抬高试验及加强试验(Lasegue sign)

患者仰卧,两下肢伸直,检査者一手扶患者膝部使腿伸直,另一手握踝部徐徐上举,若上举达不到正常高度(70°~90°),并出现腰痛和同侧下肢放射痛,为阳性。多见于腰椎间盘突出症。

在直腿抬高到引起疼痛时,稍降低腿抬高的度数,突然将足背伸,引起剧烈放射痛为阳性。 此试验可用来区别由于骼胫束、腘绳肌或膝关节囊部紧张所造成的直腿抬高受限, 因为背伸肌只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张,对小腿以上的肌筋膜无影响 。

仰卧挺腹试验

患者两上肢置于胸前或腹部,以枕及两足跟为支点,挺腹,使腰背高床,如出现腰痛,并向患侧下肢放射为阳性。 如无疼痛,可深吸气后,屏气30秒,直至脸色涨红,若患肢出现放射痛为阳性 。 

该试验系借助增加腹内压力而增加椎管压力,剌激病变神经根引起腰腿痛,见于椎间盘突出症 。

梨状肌紧张试验

患肢伸直,主动内收内旋,若出现臀部疼痛并沿坐骨神经放射,即为阳性。说明 L4和(或)L5神经根损伤。

骨盆分离及挤压试验

检査者双手压在患者双侧髂前上棘处,向内挤压或向外分离骨盆或在耻骨联合处轻轻向后按压。 若骨盆某处出现疼痛,说明该处有骨折 。 如骶髂关节疾患,可在腰部出现疼痛,但腰椎关节疾患不出现疼痛。

“4”字试验(盘腿试验)

患者健侧下肢伸直,患侧屈膝90°,髋外展,患侧足放在健侧大腿上。

检査者一手按压患者对侧髂骨,另一手下压患者膝部,若下压受限,,髋关节痛，则为阳性,见于髋关节病变(因此时股骨头完全挤入髋臼, 髋关节腔容积最小)。 

若骶髂部疼痛,则可能为骶髂关节病变,若耻骨联合部痛,可能为耻骨炎。

膝腱反射

双膝屈曲弓起,被检测腘部置于另一侧膝上,用叩诊锤叩击被检侧髌韧带,小腿上跷,根据跷起幅度标出膝反射情况,其中(+)为减弱, (++)为正常, ( +++ )为活跃, (++++)为亢进, (-)为消失,如椎间盘突出压迫神经根,则膝反射减弱或消失,正常人也有膝反射减弱或活跃。

足背伸肌力和伸拇肌力

检査者一手尺侧缘放于患者双足背,让患者做足背伸动作,并克服检査者的阻力,测出足背伸肌肌力 。

 检査者右手拇指、示指分别抵住双足拇趾, 让患者伸指克服阻力,测出伸拇背伸肌肌力 。

足趾、足背及小腿的感觉

测试足趾、足背及小腿处的感觉,两側相比,并与上肢相比。

下肢病理反射

病理反射是中枢神经损害时出现的异常反射,正常人不能引出 。

二

髋与下肢检查

一般检查

患者直立,从不同角度观察骨盆有无倾斜,腰椎有无代偿性侧凸,膝关节有无畸形、肿胀,再让患者做各种动作,如下蹲、起立、落座、上床、穿鞋、脱袜、行走、跑跳等。

观察患肢能否持重,步态是否均匀,有无跛行。双手触诊检査股骨头的位置及压痛点。 

髋部压痛点:大转子顶端及周围、股神经投影处及内收肌群等。 

膝部压痛点: 髌上滑囊、关节内外间隙、 髌下脂肪垫,内外侧副韧带附着点和腘窝等。 

踝部压痛点:跟腱、分裂韧带（屈肌支持带）、距骨头和跟骨结节。

关节运动范围

髋关节运动范围：

前屈130°~140°,后伸10°~15°,内收20°~30°,外展30°~45°,内旋40°~50°,外旋30°~40° 。

膝关节运动范围：

屈曲120°~150°,仲直 0°或5°~10°,小腿内旋10°,小腿外旋20° 。

特殊试验

大腿滚动试验

又称高芬(Gauvain)征。患者仰卧,双下肢伸直,检査者以手掌轻搓大腿,使大腿向内外旋转滚动,如髋关节周围肌肉痉挛、运动受限、疼痛,即为阳性。

主要用于检査髋关节炎症、结核、胫骨骨折和粗隆间骨折及股骨头缺血坏死等。

欧伯(0ber)试验

又称骼胫束挛缩实验。 患者侧卧,健肢在下并屈前屈膝,检査者站在患者背后, 一手固定骨盆,另一手握患肢踝部,屈膝90°,然后将髋关节外展后伸,让患肢自然下降,

正常时应落在健肢后,若落在健肢前方或保持上举外展姿势,即为阳性,见于骼胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩 。

浮髌试验

用于膝关节腔积液的判定。 一般膝关节腔积液超过50ml则表示为阳性。

方法如下

①患者仰卧,膝关节伸直,股四头肌松弛,检査者一手虎口在髌骨上方压挤髌上囊,并用手指挤压髌骨两侧,使液体流入关节腔,然后用另一只手的拇指轻轻按压髌骨中央,若感到髌骨撞击股骨髁感, 为阳性。 若髌骨随手指的按动而出现浮沉现象,表示积液量较多。

②患者直立时,髌上囊的积液自然流到髌骨后方,如果股四头肌松弛,髌骨自然离开股骨滑车,这时用两个拇指分别推动髌骨两侧,对比两侧感觉,如果髌骨被关节积液浮起,推动时有髌骨和股骨髁有撞击感,即为阳性。

福利来啦！

大家可以看到今日与昨日分享的体格检查